Uma gestante, secundigesta, com um abortamento espontâneo há 2 anos, atualmente 38 semanas de idade gestacional. Interrompeu o pré-natal há 4 semanas (compareceu a 5 consultas) e há 15 dias foi a um pronto atendimento e realizou tratamento para infecção urinária. Admitida na maternidade, com rotura de membranas há 19 horas, evolui para parto vaginal, 3 horas após a admissão. Recebeu uma dose de antibiótico (cefalexina), na chegada. Com 21 horas de vida o recém- nascido apresenta temperatura de 38,5 oC, tremores e taquidispneia, além de tempo de enchimento capilar aumentado. O raio x de tórax revela foco em base direita. A coleta do líquor para investigação
A punção lombar é parte integrante da investigação de sepse neonatal precoce, especialmente em casos de sepse grave, pois a meningite pode não apresentar sinais meníngeos clássicos e altera o tempo/dose do tratamento.
A decisão de realizar a punção lombar na sepse neonatal baseia-se na suspeita clínica de sepse grave ou sepse precoce, e não na dosagem de proteína C reativa, que é um marcador inespecífico de inflamação.
A conduta não deve aguardar o resultado de hemoculturas, pois o tratamento antibiótico deve ser iniciado prontamente após a coleta dos exames (incluindo o LCR).
A meningite neonatal pode ocorrer em até 1/3 dos casos de sepse precoce, sendo o foco pulmonar, por si só, insuficiente para descartar o acometimento do SNC.
A presença de um foco pulmonar não afasta a possibilidade de disseminação hematogênica para o sistema nervoso central, sendo a punção lombar recomendada em casos de sepse neonatal com instabilidade clínica.
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Comentário
Pediatria › Período Neonatal: Doenças Infecciosas › Sepse Neonatal
Resumo direto
RN com sepse neonatal precoce (início nas primeiras 24-48h) e foco infeccioso evidente (pneumonia), mas com clínica sugestiva de sepse grave (instabilidade hemodinâmica). Em sepse precoce, a investigação liquórica é obrigatória devido à alta incidência de meningite associada, independentemente de foco pulmonar.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um quadro de sepse neonatal precoce (rompimento de bolsa > 18h é fator de risco clássico). O RN apresenta sinais de choque (enchimento capilar lento) e foco pulmonar (RX com infiltrado). A dúvida principal é: tendo um foco pulmonar, posso descartar meningite? A resposta é não. A sepse neonatal frequentemente se apresenta com envolvimento multissistêmico e a meningite bacteriana pode ser silenciosa no neonato.
Conduta
Todo RN com suspeita de sepse precoce com instabilidade hemodinâmica ou sinais de sepse grave deve ser submetido à coleta de hemocultura e punção lombar (LCR) antes da antibioticoterapia, se possível. A antibioticoterapia de escolha deve cobrir Streptococcus agalactiae (GBS) e bacilos gram-negativos (Ampicilina + Gentamicina).
Armadilhas de prova
A pegadinha aqui é induzir o aluno a pensar que a presença de um "foco definido" (pneumonia no RX) torna a punção lombar desnecessária. Isso é um erro comum de "raciocínio em silo". O aluno que estudou superficialmente marca a alternativa E. A alternativa D é a única que respeita o risco epidemiológico da meningite na sepse precoce.
Resumo final para memorização
- –Sepse precoce (< 72h) + instabilidade = Investigação completa (inclui hemocultura e LCR).
- –Presença de foco infeccioso (ex: pneumonia) NÃO exclui a necessidade de punção lombar.
- –Risco de meningite em RN com sepse é real e muitas vezes assintomático neurologicamente.
- –O tratamento empírico deve cobrir GBS e Gram-negativos (Ampicilina + Gentamicina).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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