O que decide a resposta

"Cerca de uma hora após o término da cirurgia, começou a apresentar edema tenso na perna, dor na panturrilha, parestesia e dificuldade para fazer a dorsiflexão ativa do pé." O surgimento de dor desproporcional, edema tenso e déficit neurológico/motor logo após a revascularização fecha o diagnóstico de síndrome compartimental de reperfusão, cuja indicação imediata é a fasciotomia descompressiva ampla.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tinha um quadro embólico clássico por fibrilação atrial e foi tratado com sucesso, recuperando os pulsos. No entanto, o retorno abrupto do fluxo sanguíneo a um tecido previamente isquêmico desencadeia uma resposta inflamatória intensa, com extravasamento capilar e edema maciço dentro de lojas osteofasciais inextensíveis.

O que mais poderia ser considerado?

• –Nova oclusão arterial aguda por retrombose: descartada pelo fato de os pulsos terem sido restabelecidos e a clínica atual ser de tensão muscular e compressão nervosa periférica (nervo fibular profundo gerando déficit de dorsiflexão).
• –Trombose venosa profunda pós-operatória: pode causar edema e dor, mas não gera déficits neurológicos agudos nem hipertensão compartimental com risco iminente de necrose muscular em 1 hora.

O diagnóstico de síndrome compartimental é eminentemente clínico e exige conduta cirúrgica imediata, sem necessidade de aguardar exames de imagem ou monitorização invasiva de pressão quando a clínica é clássica.

Por que acontece

A lesão de isquemia-reperfusão aumenta a permeabilidade capilar por liberação de radicais livres de oxigênio e mediadores inflamatórios. Como a fáscia muscular da perna não é complacente, o edema eleva a pressão intracompartimental acima da pressão de perfusão capilar (geralmente quando a pressão compartimental fica a menos de 30 mmHg da pressão diastólica), colapsando a microcirculação e gerando isquemia tecidual secundária e disfunção dos nervos que cruzam o compartimento.

Conduta

A conduta mandatória é a fasciotomia ampla de todos os 4 compartimentos da perna (anterior, lateral, posterior superficial e posterior profundo), tipicamente realizada através de técnica de dupla incisão (anterolateral e posteromedial).

O que NÃO fazer:

• –Não elevar o membro afetado: a elevação reduz a pressão de perfusão arterial local, agravando a isquemia.
• –Não utilizar meias elásticas ou curativos compressivos, que aumentam a pressão externa.
• –Não solicitar exames complementares demorados (como ultrassom com Doppler ou tomografia), pois o atraso cirúrgico leva a dano muscular e neurológico irreversível em 4 a 6 horas.

Como isso cai nas provas

A síndrome compartimental costuma aparecer como questão de conduta cirúrgica urgente pós-trauma (fratura de tíbia) ou pós-revascularização de isquemia crítica. Confunde-se frequentemente com:

• –Trombose venosa profunda (TVP): discriminada pela ausência de déficit sensitivo-motor rápido, ausência de compartimento lenhoso/tenso e ausência de dor desproporcional ao estiramento muscular passivo.
• –Recidiva de oclusão arterial aguda: discriminada pelo fato de que na síndrome compartimental os pulsos distais costumam estar presentes e palpáveis nas fases iniciais, enquanto a oclusão arterial cursa com perda imediata de pulso e palidez/frialdade distal.