Um paciente de 46 anos de idade é submetido à laparotomia exploradora, por abdome agudo inflamatório. No intraoperatório, é achado um divertículo de sigmoide perfurado, com peritonite purulenta em toda a pelve. Melhor conduta:
A sutura simples de um divertículo perfurado é formalmente contraindicada pelo alto risco de falha de sutura e fístula estercoral, dado que o tecido colônico está intensamente inflamado e friável.
A colostomia em alça sem ressecção não resolve o foco da infecção e não retira o segmento com a perfuração, sendo uma conduta insuficiente para o controle da sepse abdominal.
A cirurgia de Hartmann (sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal) é o procedimento padrão-ouro em casos de peritonite purulenta difusa (Hinchey III), por ser um procedimento seguro que remove o foco infeccioso sem submeter o paciente ao risco de uma anastomose em ambiente séptico.
A drenagem isolada, sem o controle do foco infeccioso (ressecção do cólon doente), não trata a peritonite e mantém a fonte de contaminação ativa, o que evoluiria rapidamente para sepse grave.
Embora a anastomose primária ganhe espaço em centros de excelência para pacientes selecionados (estáveis), em provas de residência, o tratamento de escolha para peritonite difusa continua sendo a cirurgia de Hartmann por ser a mais segura.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
Resumo direto
Diverticulite aguda com peritonite purulenta difusa (Hinchey III) exige ressecção do segmento doente. A cirurgia de escolha em caráter de urgência é a de Hartmann.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um Hinchey III (peritonite purulenta). A sutura simples é proscrita por alto risco de deiscência e fístula (tecido inflamado não cicatriza). A anastomose primária com ileostomia protetora pode ser considerada em pacientes estáveis, mas em provas de residência, o padrão-ouro para peritonite purulenta/fecal é a ressecção do cólon sigmoide com fechamento do coto retal e colostomia terminal (Hartmann).
Conduta
A diretriz vigente prioriza a ressecção do foco infeccioso (sigmoidectomia). A cirurgia de Hartmann continua sendo a conduta padrão em pacientes com peritonite difusa (Hinchey III e IV) devido à instabilidade do ambiente abdominal, garantindo segurança ao evitar uma anastomose de alto risco em um campo séptico.
Armadilhas de prova
A armadilha aqui é a "sutura do divertículo". Nunca suture uma perfuração de divertículo, pois o tecido está friável e inflamado; a deiscência é quase certa. A alternativa de anastomose primária (E) é tentadora pela evolução técnica, mas em vigência de peritonite purulenta difusa, o examinador ainda cobra a segurança da técnica de Hartmann.
Resumo final para memorização
- –Hinchey I: Conservador (ATB).
- –Hinchey II: Drenagem percutânea se abscesso grande.
- –Hinchey III (purulenta) e IV (fecal): Cirurgia de Hartmann (ressecção + colostomia terminal).
- –Nunca suture divertículo perfurado; resseque o segmento.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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