Uma senhora de 92 anos de idade, acamada e dependente para as atividades básicas de vida, está internada por neoplasia de cabeça de pâncreas que invade a artéria mesentérica superior. Tem múltiplas metástases pulmonares. Está ictérica (bilirrubina total: 12,2 mg/dL), discretamente dispneica e afebril. Não se queixa de prurido. Conduta mais apropriada:
A cirurgia é um procedimento de grande porte, com alta morbidade e sem indicação curativa ou paliativa em uma paciente acamada com metástases.
A quimioterapia paliativa é contraindicada em pacientes com pobre performance status (acamadas), e a drenagem transparieto-hepática é invasiva e desnecessária na ausência de colangite ou prurido.
A radioterapia não tem papel na icterícia obstrutiva por neoplasia de pâncreas, e a colestiramina é usada para prurido, que a paciente nega ter.
A prótese biliar endoscópica é reservada para sintomas obstrutivos refratários ou prurido intenso; nesta paciente, o risco/benefício é desfavorável.
A abordagem adequada é a priorização dos Cuidados Paliativos, focando no bem-estar e na redução do sofrimento, visto que intervenções invasivas não alterarão o curso da doença terminal.
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Comentário
Medicina Preventiva › Ética médica, Bioética e Documentação › Bioética e Fim de Vida
Resumo direto
Paciente oncológica terminal, acamada e com metástases à distância: o foco absoluto é o conforto. Intervenções invasivas para drenagem de icterícia (sem prurido associado) não trazem benefício clínico ou sobrevida.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma neoplasia de pâncreas irressecável (invasão de vasos mesentéricos) com doença metastática disseminada (pulmão). A icterícia é um sintoma da progressão tumoral. Como a paciente não apresenta prurido refratário e possui um status funcional péssimo (acamada/dependente), qualquer procedimento invasivo (cirurgia, drenagem percutânea ou endoscópica) acarretaria riscos que superam largamente qualquer benefício paliativo.
Conduta
Em pacientes em fase final de vida, a abordagem padrão-ouro é o suporte clínico focado no controle de sintomas. A icterícia, por si só, se não acompanhada de prurido intenso ou colangite, não exige desobstrução das vias biliares. O manejo deve ser centrado em cuidados paliativos (conforto, analgesia, suporte emocional e familiar).
Armadilhas de prova
A pegadinha é a icterícia com bilirrubina elevada (12,2 mg/dL). O candidato que estudou "icterícia obstrutiva = desobstruir" cai direto na armadilha. A banca desenhou as alternativas A, B e D para atrair quem foca apenas na alteração laboratorial, esquecendo de avaliar o status funcional da paciente (escala ECOG 4/acamada) e a extensão da doença (metastática).
Resumo final para memorização
- –Paciente terminal (neoplasia avançada + metástases) = Foco é conforto, não "conserto".
- –Icterícia sem prurido em paciente terminal não exige drenagem biliar.
- –Invasão vascular (artéria mesentérica) = Irressecabilidade (não há o que operar).
- –O exame físico e o status funcional da paciente sobrepõem-se a qualquer valor de bilirrubina.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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