Um paciente de 49 anos de idade apresenta tumor de reto acessível ao toque. A biópsia confirma a hipótese de adenocarcinoma. O estadiamento sugere tratar-se de provável T3N + M0. O paciente já apresenta sintomas claros de suboclusão intestinal. Melhor conduta neste momento:
A ileostomia em alça não é a preferência para descompressão de obstrução distal por tumor de reto; além disso, a neoadjuvância deve incluir radioterapia, não apenas quimioterapia.
A colostomia descompressiva permite o alívio imediato da obstrução, enquanto a radioquimioterapia neoadjuvante trata o tumor localmente avançado antes da cirurgia curativa.
Cirurgia radical (proctectomia) em quadro de suboclusão aumenta drasticamente o risco de deiscência de anastomose e complicações sépticas; é contraindicada como primeiro passo.
A cirurgia de Hartmann (ressecção do reto com colostomia terminal e fechamento do coto retal) é reservada para casos de urgência com perfuração ou impossibilidade de preservação esfincteriana/anastomose segura, não sendo a primeira escolha para um T3N+ que pode responder à neoadjuvância.
Apenas radioterapia e quimioterapia não resolvem a suboclusão intestinal, que é a urgência imediata do paciente; ele precisa de descompressão cirúrgica.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Colorretal
Resumo direto
Tumor de reto localmente avançado (T3N+) com suboclusão intestinal exige descompressão temporária e tratamento neoadjuvante antes da cirurgia definitiva (proctectomia).
Raciocínio clínico
O paciente está em urgência devido à suboclusão. Não se deve realizar cirurgia oncológica de grande porte no reto (como a proctectomia) em um ambiente de obstrução/infecção/edema. O primeiro passo é garantir o trânsito (estomia de derivação) e, concomitantemente, tratar o tumor com radioquimioterapia (neoadjuvância), que é o padrão para estádios T3/T4 ou N+ no reto, visando a redução tumoral e preservação do esfíncter.
Conduta
Colostomia em alça para descompressão + neoadjuvância (QT+RT) para reduzir o estádio tumoral e permitir, em um segundo tempo, uma ressecção com margens seguras e menor taxa de recidiva. A colostomia é preferível à ileostomia para descompressão de cólon/reto distal por ser mais fácil de manejar e oferecer menor risco de desidratação.
Armadilhas de prova
A "pegadinha" é tentar realizar a cirurgia definitiva (proctectomia) logo de cara (Alternativa C). Nunca se faz cirurgia oncológica de grande porte colorretal em vigência de obstrução aguda sem preparo. A alternativa A erra ao sugerir ileostomia, que não é a melhor derivação para essa topografia.
Resumo final para memorização
- –Tumor de reto T3/N+ = Neoadjuvância (QT+RT) é obrigatória.
- –Suboclusão/Obstrução = Estomia de derivação (colostomia em alça) antes da cirurgia definitiva.
- –Ordem lógica: Descompressão -> Neoadjuvância -> Cirurgia de Ressecção (Proctectomia).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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