Um homem de 39 anos de idade, tabagista e hipertenso, é operado por abdome agudo perfurativo. No intraoperatório, é achada úlcera perfurada em antro gástrico, com 2 cm de diâmetro, e peritonite purulenta difusa. Melhor conduta:
É a conduta de escolha em situação de emergência com peritonite difusa, priorizando a estabilização do paciente e o controle da contaminação peritoneal.
Antrectomia em vigência de peritonite purulenta difusa aumenta significativamente a morbimortalidade devido ao risco de fístula na anastomose.
Gastrectomia parcial com reconstrução em Y de Roux é uma cirurgia de grande porte, totalmente contraindicada no cenário de abdome agudo séptico.
Gastrectomia subtotal é procedimento muito agressivo para um paciente em peritonite difusa, sendo reservada para situações eletivas ou casos muito específicos onde o controle do dano não é possível.
Assim como a opção B, a realização de antrectomia e vagotomia em paciente séptico é um erro técnico grave, expondo o paciente a complicações fatais.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Perfurativo › Úlcera Péptica Perfurada
Resumo direto
Úlcera gástrica perfurada de 2 cm com peritonite: o padrão-ouro inicial em paciente instável ou com peritonite difusa grave é o controle do foco (sutura) + epiplonplastia (Patch de Graham).
Raciocínio clínico
O foco deve ser a estabilização do paciente. Em vigência de peritonite purulenta difusa, a cirurgia definitiva (gastrectomia) aumenta drasticamente a morbimortalidade. A estratégia é fechar o "buraco" (sutura) e proteger com epiplon (Graham), deixando a abordagem definitiva da úlcera (se necessária) para um segundo momento, após estabilização clínica e investigação de malignidade (biópsia).
Conduta
A técnica de Graham (sutura + epiplonplastia) é o procedimento de escolha para a maioria dos pacientes com úlcera péptica perfurada. Em casos de úlceras gástricas, deve-se obrigatoriamente realizar biópsias das bordas da lesão para descartar adenocarcinoma gástrico, que pode se apresentar como úlcera perfurada.
Armadilhas de prova
A pegadinha aqui é induzir o candidato a pensar em "cirurgia definitiva" (gastrectomia). Como a úlcera é em antro e tem 2 cm, o aluno desatento acha que precisa ressecar o órgão. Porém, em peritonite difusa, o dogma da cirurgia de urgência é "menos é mais": controle o dano e a contaminação, não faça reconstruções complexas em abdome séptico.
Resumo final para memorização
- –Peritonite difusa = Cirurgia de controle de danos (Sutura + Graham).
- –Úlcera gástrica perfurada = Sempre biopsiar as bordas (risco de câncer).
- –Evitar ressecções gástricas em abdome séptico (alto risco de fístula de anastomose).
- –A conduta definitiva é realizada após a recuperação do paciente.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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