Um senhor de 45 anos de idade refere diarreia há 3 meses. Diz que tem cerca de 4 a 5 evacuações diárias, com fezes líquidas. Emagreceu 2 kg no período. Nega náuseas, vômitos, febre ou viagens recentes. Nega sangramento intestinal. É hipertenso, usando enalapril há 4 anos. Tem também diabetes, que trata com metformina há 4 meses. Traz consigo resultado de colonoscopia recente, que é normal. A hipótese diagnóstica mais provável é:
A doença celíaca é uma hipótese possível para diarreia crônica, mas a história clínica aponta fortemente para a causa medicamentosa, que é um diagnóstico de exclusão antes de prosseguir com sorologias específicas ou biópsias duodenais.
A intolerância à lactose é uma causa comum de diarreia, porém, a relação temporal com o início da metformina torna o efeito medicamentoso a causa mais provável a ser investigada primeiro.
A insuficiência pancreática exócrina cursa com esteatorreia (fezes gordurosas e volumosas). O quadro clínico apresentado é inespecífico e não traz características de má absorção lipídica.
Colites infecciosas são geralmente agudas. Uma evolução de 3 meses sem sinais de alarme sistêmico (febre, leucocitose, sangue nas fezes) torna a etiologia infecciosa extremamente improvável.
A metformina tem a diarreia como efeito colateral frequente e bem estabelecido, com início temporal compatível com a queixa do paciente, sendo a causa mais provável após o descarte de patologias colônicas orgânicas.
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Comentário
Pediatria › Síndromes Diarreicas e Disabsortivas › Diarreia Persistente e Crônica
Resumo direto
Diarreia crônica em paciente em uso de metformina, com propedêutica colonoscópica normal: a causa medicamentosa é a hipótese diagnóstica mais provável e deve ser investigada antes de exames invasivos.
Raciocínio clínico
Diante de uma diarreia crônica (mais de 4 semanas), o primeiro passo é excluir causas comuns. A metformina é um conhecido causador de diarreia osmótica/secretora, frequentemente subdiagnosticada. Como o paciente começou o uso do fármaco há apenas 4 meses e o quadro dura 3 meses, a relação temporal é altamente sugestiva. A colonoscopia normal exclui DII e neoplasias, reforçando a etiologia funcional ou farmacológica.
Conduta
A conduta inicial em diarreia crônica com colonoscopia normal é a revisão da lista de medicamentos e a exclusão de causas comuns (como a intolerância à lactose ou efeitos adversos de fármacos). A suspensão ou substituição da metformina é o teste diagnóstico e terapêutico padrão. Se não houver melhora, investiga-se má absorção (fecal elastase, gordura fecal) ou outras causas.
Armadilhas de prova
A armadilha aqui é o emagrecimento de 2kg. O candidato "mais medroso" tende a pensar imediatamente em doença orgânica grave, como Doença Celíaca ou Insuficiência Pancreática, esquecendo que o efeito colateral da metformina causa má absorção e redução do aporte calórico por desconforto abdominal, levando à perda de peso. Não caia na tentação de pedir exames caros antes de revisar a prescrição do paciente.
Resumo final para memorização
- –Diarreia crônica + colonoscopia normal = olhar a lista de remédios (Metformina, inibidores de bomba de prótons, AINEs).
- –Metformina: efeito colateral clássico é diarreia, muitas vezes dose-dependente.
- –Ordem de exclusão: 1º Medicamentos/Lactose -> 2º Síndrome de má absorção -> 3º Investigação de DII/Neoplasia (já descartada pela colonoscopia).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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