O que decide a resposta

"Queimadura de segundo grau abrangendo aproximadamente 30% da superfície corpórea" somada ao estado hipermetabólico ("necessidades calóricas basais aumentadas em cerca de 70%"). Em grandes queimados (SCQ ≥ 20%), o padrão-ouro é o suporte nutricional enteral precoce (iniciado nas primeiras 12 a 24 horas), preferencialmente em posição pós-pilórica (jejunal) para contornar a gastroparesia comum nessa fase e atingir as metas calórico-proteicas.

Raciocínio clínico

O grande queimado entra no estado de maior hipermetabolismo e catabolismo da medicina intensiva.

A nutrição enteral precoce preserva a integridade da barreira mucosa intestinal, atenua a resposta inflamatória sistêmica e previne a translocação bacteriana.

Por que a posição pós-pilórica? O estômago do grande queimado frequentemente desenvolve íleo adinâmico e retardo do esvaziamento gástrico nas primeiras 48 horas devido ao estresse e à descarga adrenérgica, enquanto o intestino delgado mantém motilidade e capacidade absortiva preservadas. Posicionar a sonda após o piloro (duodeno ou jejuno) permite a progressão rápida da dieta sem risco de vômitos ou broncoaspiração maciça.

Por que acontece

A descarga maciça de catecolaminas, cortisol e citocinas inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-α) desvia o fluxo esplâncnico e lentifica a motilidade gástrica, enquanto acelera o consumo muscular e lipídico.

Alimentar a luz intestinal estimula a liberação de peptídeos tróficos e mantém as tight junctions dos enterócitos unidas, bloqueando a passagem de toxinas bacterianas para a circulação portal.

Conduta

Iniciar nutrição enteral precoce (dentro das primeiras 12 a 24 horas de admissão), após estabilização hemodinâmica inicial, conforme diretrizes da International Society for Burn Injuries (ISBI 2016/2023) e ESPEN.

Acesso enteral de preferência pós-pilórico em ventilação mecânica ou com gastroparesia documentada. Dieta hiperproteica (1,5 a 2,0 g/kg/dia em adultos) e hipercalórica calculada por calorimetria indireta ou equações específicas (como Toronto ou Curreri).

O que NÃO fazer: não prescrever nutrição parenteral total (NPT) de rotina, pois aumenta bacteremia, infecção de sítio de cateter e mortalidade quando comparada à via enteral funcionante; e não aguardar o término da reanimação volêmica (24-48h) para só então iniciar o suporte nutricional.

Como isso cai nas provas

Nutrição no grande queimado é cobrada focando em rota, tempo de início e complicações gástricas. As principais confusões em prova são:

• –Nutrição Parenteral Total: tentadora pela gravidade do doente, mas tem indicação restrita a falha absoluta ou contraindicação à via enteral (isquemia mesentérica, fístula de alto débito, íleo paralítico global refratário).
• –Úlcera de Curling: a profilaxia principal e mais eficaz contra a úlcera de estresse no queimado é a própria presença de dieta na luz do trato gastrointestinal, e não apenas o uso isolado de inibidores de bomba de prótons ou anti-H2.