O que decide a resposta

"A reanimação com 2 litros de solução cristaloide não melhorou a condição hemodinâmica de admissão" somada ao "FAST [...] mostrou apenas fina lâmina de líquido em espaço subfrênico esquerdo" e à PA de "70 × 30 mmHg". A regra de ouro do trauma abdominal contuso é direta: instabilidade hemodinâmica persistente associada a líquido livre intra-abdominal (FAST positivo) é indicação formal e imediata de laparotomia exploradora.

Raciocínio clínico

Nosso paciente sofreu trauma contuso em gradil costal inferior esquerdo (fraturas de 10º e 11º arcos) e flanco/hipocôndrio esquerdo, topografia anatômica clássica de lesão esplênica.

Ele se apresenta em choque hemorrágico classe IV (FC 138 bpm, PA 70 × 30 mmHg) e é classificado como não respondedor à ressuscitação volêmica inicial. O FAST confirmou a presença de hemoperitônio no espaço subfrênico esquerdo (ao redor do baço).

O que mais poderia ser feito?

• –Tomografia computadorizada (TC): é o exame padrão-ouro para estadiar lesões de vísceras sólidas, mas é contraindicada no paciente instável. O paciente instável não pode ir à sala de tomografia ("a morte no túnel da TC").
• –Angioembolização: excelente opção no trauma esplênico, mas exige estabilidade hemodinâmica (ou resposta transitória mantida) e confirmação tomográfica prévia de blush arterial.
• –Laparoscopia: útil para avaliar lesão diafragmática em trauma penetrante em paciente estável, mas inviável para controle rápido de hemorragia exsanguinante em paciente chocado.

Com choque refratário e abdome positivo para líquido, a única conduta que salva a vida é a abertura cirúrgica imediata para hemostasia.

Por que acontece

A fratura dos arcos costais inferiores esquerdos atua como mecanismo de impacto direto ou perfuração sobre o parênquima do baço, que é altamente vascularizado. A cápsula se rompe ou sangra ativamente para o espaço subfrênico, levando a hemoperitônio maciço e choque hipovolêmico descompensado, sem capacidade de autorregulação pela perda volêmica contínua.

Conduta

Laparotomia exploradora mediana imediata associada à ativação do protocolo de transfusão maciça (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas na proporção 1:1:1, ou sangue total), conforme o ATLS 11ª edição (2025).

O que NÃO fazer:

• –Não levar o paciente instável para tomografia computadorizada ou hemodinâmica.
• –Não iniciar vasopressores em bomba de infusão como medida primária de suporte sem reposição volêmica com hemoderivados e controle mecânico do foco hemorrágico; no choque hemorrágico traumático, droga vasoativa não substitui sangue e hemostasia.
• –Não postergar a cirurgia aguardando exames laboratoriais complementares.

Como isso cai nas provas

O tema cai primordialmente como tomada de decisão no trauma contuso: estabilidade vs. instabilidade. Confusões frequentes:

• –Tratamento não operatório (TNO) e Angioembolização: só têm lugar no paciente hemodinamicamente estável com lesão parenquimatosa demonstrada na TC.
• –Trauma Pélvico com Sangramento: se o FAST fosse negativo e houvesse fratura em livro aberto, a conduta inicial seria a amarração da pelve (ao nível dos trocanteres maiores) e eventual arteriografia/empacotamento pré-peritoneal, e não a laparotomia primária.