Pacientes que se apresentam no pronto-socorro com elevação acentuada da pressão arterial podem necessitar de controle da pressão de forma rápida por apresentarem achados que caracterizam uma emergência hipertensiva, como os abaixo, EXCETO:
A hematúria de início recente associada a pico pressórico sugere glomerulonefrite ou nefroesclerose hipertensiva maligna (necrose fibrinoide arteriolar), configurando lesão renal aguda e, portanto, emergência hipertensiva.
Dor intensa, súbita e lancinante em região dorsal ou lombar com hipertensão grave é o quadro clássico de dissecção aguda de aorta, uma das mais letais emergências hipertensivas.
O reflexo arteriolar aumentado (fios de cobre/prata) e os cruzamentos arteriovenosos patológicos (sinal de Gunn/Salus) são manifestações dos graus I e II de Keith-Wagener-Barker, caracterizando retinopatia crônica, e não sofrimento agudo de órgão-alvo.
Em contexto de elevação grave da PA, náuseas e vômitos decorrem de edema cerebral e aumento da pressão intracraniana, sendo sinais precoces de encefalopatia hipertensiva.
A elevação rápida da creatinina traduz perda aguda da taxa de filtração glomerular decorrente de lesão vascular renal aguda pela crise, definindo emergência hipertensiva.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Crise Hipertensiva
O que decide a resposta
"Reflexo arterial aumentado e cruzamentos A-V patológicos no fundo de olho." Esses achados correspondem aos graus I e II da classificação de Keith-Wagener-Barker, que representam alterações crônicas da microvasculatura retiniana causadas por anos de hipertensão, e não lesão aguda de órgão-alvo em curso.
Raciocínio clínico
A definição de emergência hipertensiva exige a associação de elevação acentuada da pressão arterial com lesão aguda e progressiva de órgão-alvo (LOA), com risco iminente de morte.
Vamos analisar o que cada achado das outras alternativas representa:
- –Hematúria e elevação recente de creatinina: apontam para nefroesclerose maligna ou injúria renal aguda secundária à crise.
- –Dor dorso-lombar intensa de início recente: é o quadro típico de dissecção aguda de aorta.
- –Náuseas e vômitos: em vigência de PA muito elevada, sugerem encefalopatia hipertensiva ou hipertensão intracraniana.
Na fundoscopia, apenas os achados agudos — hemorragias em chama de vela, exsudatos algodonosos (grau III) e papiledema (grau IV) — definem emergência hipertensiva (hipertensão maligna). Estreitamento arteriolar e cruzamento arteriovenoso patológico indicam apenas cronicidade.
Por que acontece
O espessamento da parede arteriolar e a esclerose hialina levam anos de estresse mecânico parietal para desviar o trajeto das vênulas nos cruzamentos arteriovenosos e aumentar o reflexo dorsal da luz ("fio de cobre" ou "fio de prata").
Já a lesão aguda da emergência decorre de quebra da autorregulação de fluxo com necrose fibrinoide e isquemia tecidual imediata.
Conduta
De acordo com a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN):
- –Na emergência hipertensiva, o paciente vai para ambiente de terapia intensiva para uso de anti-hipertensivo intravenoso (como nitroprussiato de sódio ou esmolol/labetalol), visando redução inicial controlada da PAM em até 20–25% na primeira hora (com exceções como dissecção de aorta e AVC isquêmico candidato à trombólise).
- –No paciente com lesão crônica isolada e sem LOA aguda (elevação importante da PA sem lesão progressiva de órgão-alvo), a conduta é ajuste de medicação por via oral e acompanhamento ambulatorial em até 7 dias. Não se deve administrar medicações intravenosas nem baixar a PA de forma abrupta.
Como isso cai nas provas
O tema de crise hipertensiva costuma ser cobrado na diferenciação entre achados agudos (emergência) versus crônicos ou assintomáticos.
- –Retinopatia hipertensiva crônica vs aguda: graus I e II (cruzamento AV, reflexo aumentado) não mudam conduta no pronto-socorro; graus III (hemorragias/exsudatos) e IV (papiledema) configuram emergência hipertensiva (hipertensão acelerada-maligna).
- –Pseudocrise hipertensiva vs elevação importante da PA: na pseudocrise, a PA sobe por dor, cefaleia primária ou estresse emocional — trata-se a causa de base com analgésico ou ansiolítico, sem anti-hipertensivo no momento.
Para memorizar
- –Emergência hipertensiva = PA elevada + lesão AGUDA de órgão-alvo → UTI + droga IV
- –Fundo de olho crônico (graus I e II) = cruzamento patológico e fio de prata/cobre → NÃO é emergência
- –Fundo de olho agudo (graus III e IV) = hemorragia, exsudato e papiledema → É emergência
- –Dor torácica/dorsal aguda + pico pressórico = pensar em dissecção de aorta
- –Náuseas/vômitos + confusão mental + PA muito alta = encefalopatia hipertensiva
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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