O que decide a resposta

"VEF1 = 75% do esperado e a razão VEF1/capacidade vital forçada − CVF = 65%. Após broncodilatador, ocorre aumento apenas do VEF1 para 82%." A presença de relação VEF₁/CVF pós-broncodilatador < 0,70 (65% = 0,65) em paciente com história de carga tabágica prolongada e tosse crônica define formalmente o diagnóstico de DPOC.

Raciocínio clínico

Diante de uma paciente com tosse crônica (duração > 8 semanas) e história de tabagismo de longa data (início aos 16 anos, hoje com 59 anos), a espirometria é o exame mandatório para investigação.

O achado de VEF₁/CVF pós-broncodilatador < 0,70 confirma a presença de obstrução persistente ao fluxo aéreo. O aumento isolado do VEF₁ de 75% para 82% não normaliza a relação fixa, consolidando o diagnóstico de DPOC (com limitação moderada ao fluxo aéreo, já que o VEF₁ pós-BD situa-se entre 50% e 79%, correspondendo a GOLD 2).

No diagnóstico diferencial:

• –Asma: cursa classicamente com hiper-responsividade e reversibilidade acentuada, frequentemente com normalização da relação VEF₁/CVF pós-broncodilatador, ausente aqui.
• –Tosse induzida por fármacos (IECA): a paciente usa losartana, um antagonista do receptor de angiotensina II (BRA), classe que não interfere na degradação da bradicinina e tem taxa de tosse comparável ao placebo; além disso, fármacos não causam distúrbio ventilatório obstrutivo fixo.
• –Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): causa comum de tosse crônica, mas a paciente nega pirose e a DRGE isolada não gera redução do VEF₁/CVF.

Por que acontece

A inalação crônica da fumaça do cigarro deflagra inflamação persistente nas vias aéreas distais e parênquima pulmonar, gerando destruição das paredes alveolares (enfisema com perda de retração elástica) e remodelamento das pequenas vias aéreas (bronquiolite obstrutiva).

Esse dano estrutural permanente impede o esvaziamento pulmonar completo durante a expiração forçada, fixando a razão VEF₁/CVF abaixo do limiar normal mesmo após o uso de broncodilatador.

Conduta

A medida prioritária e capaz de alterar a história natural da doença é a cessação do tabagismo, associada à vacinação (influenza, pneumocócica, VSR e COVID-19).

Para o manejo farmacológico inicial, a paciente apresenta sintomas leves (tosse sem queixa de dispneia ou relato de exacerbações), enquadrando-se no Grupo A da classificação GOLD 2026. A terapia broncodilatadora inalatória (broncodilatador de curta ou longa ação conforme a necessidade) está indicada para alívio sintomático.

Não prescrever corticoide inalatório neste momento, pois não há exacerbações prévias e a monoterapia com corticoide é contraindicada na DPOC.

Como isso cai nas provas

• –Tosse por IECA vs. BRA: IECA causa tosse seca pelo acúmulo de bradicinina e substância P; a troca para BRA (como losartana) resolve o sintoma. Não atribua tosse ao BRA quando há outra etiologia pulmonar evidente.
• –DPOC vs. Asma: a DPOC exige o critério fixo de VEF₁/CVF pós-broncodilatador < 0,70 persistente; a asma apresenta padrão de variabilidade com reversibilidade significativa (aumento de VEF₁ ≥ 12% e ≥ 200 mL pós-BD) ou espirometria intercrise normal.
• –DPOC vs. Bronquiectasias: ambas causam tosse e obstrução, mas bronquiectasias costumam cursar com grande volume de expectoração mucopurulenta diária e dilatações brônquicas visíveis na tomografia de alta resolução.