O que decide a resposta

"Teste para identificar antígeno criptocócico em pacientes adultos infectados pelo HIV que apresentem contagem de linfócitos CD4 < 100 células/mm³ antes do início da terapia antirretroviral".

A aplicação de um teste de rastreamento para identificar um agente ou lesão em fase assintomática/pré-clínica e intervir precocemente define a prevenção secundária.

Raciocínio clínico

A classificação da história natural da doença e dos níveis de prevenção divide as ações em:

• –Primordial: atua sobre os determinantes distais e estruturais para evitar que os próprios fatores de risco se instalem na sociedade (ex.: políticas de saneamento básico, leis antitabagismo).
• –Primária: age no período pré-patogênico, bloqueando a causa ou o fator de risco para impedir a infecção ou adoecimento (ex.: uso de preservativo, vacinação, profilaxia primária com sulfametoxazol-trimetoprima em CD4 < 200 células/mm³).
• –Secundária: atua no período patogênico, na fase subclínica/assintomática, por meio de diagnóstico precoce e rastreamento (screening) para tratar antes da progressão clínica.
• –Terciária: atua na fase clínica evidente para limitar danos, prevenir complicações e reabilitar sequelas (ex.: fisioterapia após AVE, manejo de sequela de meningite).
• –Quaternária: previne a iatrogenia e a medicalização excessiva.

Nosso paciente com CD4 < 100 células/mm³ não tem sinais de meningite, mas pode ter antigenemia positiva (disseminação fúngica subclínica). Detectar o antígeno nessa janela permite o tratamento preemptivo com antifúngico, evitando a neurocriptococose sintomática e a morte. Trata-se, portanto, de rastreamento puro = prevenção secundária.

Por que acontece

O antígeno polissacarídico capsular do Cryptococcus circula no sangue semanas a meses antes do início dos sintomas de acometimento do sistema nervoso central. O teste de fluxo lateral detecta essa infecção na fase pré-clínica, permitindo esterilizar a circulação com fluconazol antes que ocorra a invasão meníngea.

Conduta

Conforme as diretrizes da OMS e o Ministério da Saúde (PCDT HIV 2023):

• –Em todo paciente virgem de tratamento com CD4 < 100 células/mm³ (ou CD4 < 200 células/mm³ em serviços estruturados), solicitar antígeno criptocócico sérico (CrAg) antes de iniciar a terapia antirretroviral (TARV).
• –Se CrAg positivo e paciente assintomático: realizar punção lombar obrigatória para afastar meningite criptocócica. Se líquor normal: iniciar terapia preemptiva com fluconazol 800 mg/dia por 2 semanas, seguido de 400 mg/dia por 8 semanas e manutenção com 200 mg/dia até recomposição imune (CD4 ≥ 100 a 200 células/mm³ sustentado).
• –O que NÃO fazer: iniciar TARV imediatamente na presença de CrAg positivo sem antes afastar neurocriptococose e iniciar o antifúngico, sob alto risco de Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI) fatal.

Como isso cai nas provas

O tema de níveis de prevenção aparece frequentemente em cenários de infectologia aplicados à saúde coletiva, gerando confusões clássicas:

• –Prevenção Primária vs. Secundária no HIV: o discriminador é a presença do teste de rastreio. Dar sulfametoxazol-trimetoprima para CD4 < 200 células/mm³ é prevenção primária (bloqueia o risco sem rastrear o fungo); dosar o antígeno sérico no paciente assintomático é rastreamento/diagnóstico precoce, logo, prevenção secundária.
• –Prevenção Primária vs. Primordial: a primária combate fatores de risco instalados em indivíduos (ex.: vacinação, preservativo); a primordial impede o surgimento dos próprios padrões socioculturais e ambientais de risco (ex.: políticas públicas de habitação e saneamento).