O que decide a resposta

"Atraso menstrual de 2 semanas" associado a "dor à palpação anexial direita" em mulher jovem sexualmente ativa fecha a suspeita de gestação ectópica íntegra.

A diferenciação da conduta está no detalhe laboratorial: Beta-hCG em queda espontânea indica involução do trofoblasto, o que autoriza a conduta expectante, e não o uso de metotrexato (que se reserva para níveis em ascensão ou em platô).

Raciocínio clínico

Toda mulher em idade fértil com vida sexual ativa que apresenta dor pélvica e atraso menstrual tem gestação ectópica como primeira hipótese até que se prove o contrário.

O passo propedêutico inicial obrigatório consiste em dosar Beta-hCG quantitativo, realizar ultrassonografia transvaginal e solicitar tipagem sanguínea com fator Rh (para profilaxia com imunoglobulina anti-D se a paciente for Rh negativo).

Com a paciente hemodinamicamente estável (PA: 100 × 70 mmHg, FC: 84 bpm) e sem sinais de peritonite ("abdome flácido", "sem dor à descompressão brusca"), afastamos a indicação de cirurgia de urgência imediata.

A escolha do manejo conservador depende da evolução do trofoblasto: se o saco gestacional for pequeno e o Beta-hCG estiver regredindo espontaneamente em dosagens seriadas, a paciente é candidata à conduta expectante. O metotrexato só entra quando a gestação ectópica continua ativa/proliferando (hCG em platô ou subindo, mas ainda < 5.000 mUI/mL).

Por que acontece

Quando o concepto implanta na tuba uterina sem suporte vascular adequado, pode ocorrer degeneração e morte precoce do tecido trofoblástico. Com a interrupção da produção hormonal, os níveis séricos de Beta-hCG caem rapidamente e o hematossalpingo/saco gestacional é reabsorvido pelo próprio organismo.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG:

• –Solicitar imediatamente Beta-hCG quantitativo, USG transvaginal e tipagem sanguínea/Rh.
• –Conduta expectante: indicada se estabilidade hemodinâmica, massa anexial íntegra < 3,0–3,5 cm, ausência de batimentos cardíacos embrionários (BCF) e Beta-hCG inicial baixo (< 1.000 a 2.000 mUI/mL) com dosagens em declínio (queda > 15% a cada 48h).
• –Metotrexato (50 mg/m² IM dose única): indicado se paciente estável, massa < 3,5 cm, sem BCF e Beta-hCG < 5.000 mUI/mL que não esteja em queda espontânea.
• –O que NÃO fazer: laparotomia exploradora imediata em paciente estável sem diagnóstico confirmado por imagem e laboratório.

Como isso cai nas provas

O tema gestação ectópica costuma ser explorado na diferenciação dos sangramentos da primeira metade da gestação ou nas indicações das modalidades de tratamento:

• –Abortamento: cursa com sangramento vaginal mais volumoso, dor em cólica no hipogástrio e imagem intrauterina (ou endométrio espessado/restos), enquanto a ectópica cursa com dor anexial unilateral e útero vazio com endométrio decidualizado.
• –Doença Inflamatória Pélvica (DIP): cursa com dor à mobilização do colo uterino, corrimento mucopurulento/leucorreia patológica e febre — sem correlação direta com atraso menstrual.
• –Gestação Ectópica Rota vs. Íntegra: a rota se manifesta com instabilidade hemodinâmica, sinal de Blumberg/Proust positivo e hemoperitônio, exigindo abordagem cirúrgica imediata (laparoscopia ou laparotomia).