Primigesta, 16 anos, vem para a primeira consulta pré- natal após teste de gravidez urinário positivo, com atraso de 11 semanas. Queixa-se de náuseas, tontura, cansaço e sonolência durante o dia e dor nas mamas. Refere palpitações eventuais e, ultimamente, sente-se com constipação intestinal. Sem comorbidades, nega alergias. Exame físico: bom estado geral, PA = 90 x 60 mmHg; FC = 104 bpm; FR = 22 irpm; T = 36,7ºC. Semiologia pulmonar sem alterações. Semiologia cardiológica com presença de sopro sistólico +/4+ multifocal e desdobramento da primeira bulha cardíaca. Abdome flácido, RHA+, sem alterações, indolor, útero não palpável. Exame ginecológico sem alterações. Em relação às queixas e achados de exame físico desta paciente, é CORRETO afirmar que:
Sopros sistólicos de ejeção são comuns e fisiológicos pelo estado hiperdinâmico. Os sopros diastólicos são raros e quase invariavelmente patológicos, exigindo investigação com ecocardiograma.
O aumento do débito cardíaco, da frequência cardíaca e do volume corrente compõem as modificações fisiológicas clássicas que frequentemente se manifestam com palpitações e dispneia aos esforços.
A mastalgia e a hipersensibilidade mamária são queixas extremamente precoces e frequentes no primeiro trimestre, desencadeadas pela ação do estrogênio e da progesterona no parênquima glandular.
A constipação intestinal é mediada pela ação inibitória da progesterona sobre a musculatura lisa do cólon (redução do peristaltismo e aumento da reabsorção de água), e não pelo beta-hCG.
A queda fisiológica da pressão arterial até a metade da gestação ocorre por intensa vasodilatação periférica mediada por progesterona e óxido nítrico, reduzindo a resistência vascular sistêmica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Pré-Natal › Modificações Fisiológicas da Gestação
O que decide a resposta
"Semiologia cardiológica com presença de sopro sistólico +/4+ multifocal" associada a "PA = 90 x 60 mmHg; FC = 104 bpm; FR = 22 irpm". O caso traduz as adaptações fisiológicas normais do organismo materno: elevação do débito cardíaco, taquicardia sinusal discreta, redução da resistência vascular periférica e a chamada hiperventilação da gravidez (por aumento do volume corrente), tornando a alternativa B conceitualmente perfeita.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem 11 semanas de gestação e apresenta queixas clássicas decorrentes das modificações gravídicas universais:
O sistema cardiovascular entra em estado hiperdinâmico: o volume plasmático cresce até 50%, a frequência cardíaca de repouso sobe de 10 a 15 bpm e o débito cardíaco aumenta em 30-50%. Esse hiperfluxo através de valvas normais gera com frequência um sopro sistólico funcional de ejeção, além de desdobramento de primeira bulha (B1) ou terceira bulha fisiológica (B3). Sopros diastólicos, por outro lado, nunca são considerados fisiológicos e exigem ecocardiograma.
No sistema respiratório, o estímulo da progesterona sobre o centro respiratório eleva o volume corrente (ventilação-minuto) sem alterar de modo relevante a frequência respiratória basal, levando a uma alcalose respiratória compensada e à sensação subjetiva de dispneia ou cansaço aos mínimos esforços.
No trato gastrointestinal, o efeito relaxante da progesterona sobre o músculo liso retarda o trânsito intestinal (constipação) e diminui a pressão do esfíncter esofágico inferior (pirose).
Por que acontece
A progesterona atua diretamente como relaxante da musculatura lisa vascular e digestiva, além de sensibilizar os quimiorreceptores respiratórios centrais ao dióxido de carbono. Paralelamente, a síntese aumentada de óxido nítrico reduz a resistência vascular periférica, o que ativa o eixo renina-angiotensina e sustenta a expansão de volume plasmático para perfundir a placenta.
Conduta
Conforme as diretrizes de Pré-Natal do Ministério da Saúde e Febrasgo, o manejo baseia-se em orientação e tranquilização materna:
Explicar a benignidade dos sintomas, prescrever dieta rica em fibras e hidratação (2 a 3 litros/dia) para a constipação, fracionamento dietético para náuseas e incentivo à prática de atividade física leve a moderada se não houver contraindicações obstétricas.
O que NÃO fazer: solicitar ecocardiograma ou propedêutica cardiovascular invasiva na vigência isolada de sopro sistólico suave (≤ 2/6+), sem outros comemorativos patológicos (sem sopro diastólico, síncope de esforço ou estase jugular patológica).
Como isso cai nas provas
As bancas adoram contrapor alterações hemodinâmicas fisiológicas com patologia cardíaca ou pulmonar. Os principais discriminadores cobrados:
- –Sopro sistólico funcional vs. Sopro diastólico: o sopro de ejeção sistólico leve (I-II/VI) é fisiológico na gestação; o sopro diastólico é sempre patológico e investigado com ecocardiograma.
- –Hiperventilação fisiológica vs. Doença pulmonar/TEP: na gestação normal há aumento do volume corrente e alcalose respiratória compensada (com gasometria típica: `PaCO₂` em torno de 27-32 mmHg e bicarbonato ~18-22 mEq/L), sem hipoxemia (`PaO₂ ≥ 100 mmHg`).
- –Pressão arterial na gestação: a PA sofre queda no 1º e 2º trimestres (nadir entre 20-24 semanas) por vasodilatação sistêmica, retornando aos níveis pré-gravídicos próximos ao termo.
Para memorizar
- –Débito cardíaco: aumenta 30 a 50% (à custa de volume sistólico inicial e depois FC)
- –Pressão arterial: cai no 1º/2º trimestres por vasodilatação periférica (progesterona e óxido nítrico)
- –Ausculta cardíaca: sopro sistólico de ejeção e B3 podem ser normais; sopro diastólico é SEMPRE patológico
- –Respiração: aumento do volume corrente (hiperventilação fisiológica/dispneia) mediado pela progesterona
- –Intestino: constipação decorre da hipomotilidade induzida pela progesterona, não pelo hCG
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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