Paciente de 32 anos, nuligesta, vem para consulta ginecológica pré-concepcional para orientações. Nega alergias, é hipertensa há um ano, em uso de captopril 25 mg a cada 12 horas, com bom controle. Sem outras comorbidades, nega vícios. Exame físico sem alterações; PA = 130 x 70 mmHg. Deve-se orientar a esta paciente o uso de ácido fólico e:
Suspender a medicação sem transição ou seguimento deixa a paciente vulnerável a picos hipertensivos e complicações cardiovasculares/obstétricas no início da gestação.
A losartana é um antagonista do receptor de angiotensina II (BRA) e apresenta os mesmos efeitos teratogênicos e nefrotóxicos fetais que os IECAs.
O enalapril pertence à mesma classe do captopril (inibidor da ECA), compartilhando a contraindicação absoluta na gestação e pré-concepção.
O bom controle pressórico não autoriza a manutenção de uma droga teratogênica; a troca deve ser realizada antes mesmo da concepção.
A alfametildopa (agonista alfa-2 adrenérgico central) é o fármaco clássico e seguro de escolha para controle pressórico na gravidez e no planejamento pré-concepcional.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Outras doenças na gestação › Cardiopatia e Doenças Respiratórias na Gestação
O que decide a resposta
"Paciente de 32 anos, nuligesta, vem para consulta ginecológica pré-concepcional (...) em uso de captopril 25 mg a cada 12 horas". Os inibidores da ECA (como o captopril) e os bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRAs) são formalmente contraindicados no planejamento gestacional e na gravidez por grave risco de teratogênese e toxicidade fetal, exigindo troca imediata por uma droga segura como a alfametildopa.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem hipertensão arterial crônica bem controlada e deseja engravidar. O ponto central da consulta pré-concepcional é antecipar riscos e ajustar a farmacoterapia antes da fecundação.
Manter o captopril (ou trocá-lo por outro IECA/BRA, como enalapril ou losartana) expõe o concepto a riscos inaceitáveis de fetopatia. Suspender totalmente o anti-hipertensivo também não é a melhor escolha de imediato, pois a paciente tem diagnóstico firmado de hipertensão arterial crônica e necessita manter níveis pressóricos controlados para reduzir desfechos obstétricos desfavoráveis (como sobreposição de pré-eclâmpsia e restrição de crescimento fetal).
Portanto, a conduta correta é substituir o IECA por uma medicação com perfil de segurança consolidado na gestação, sendo a alfametildopa a opção clássica de primeira linha.
Por que acontece
O bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) no período fetal compromete a perfusão renal do concepto, levando a disgenesia renal fetal, anúria/oligodrâmnio (e consequente hipoplasia pulmonar) e defeitos de ossificação da calvária.
Conduta
Conforme as diretrizes de hipertensão na gestação (FEBRASGO e SBC):
- –Suspender imediatamente IECA, BRA, inibidores diretos da renina, atenolol e espironolactona no planejamento pré-concepcional.
- –Substituir por anti-hipertensivos orais seguros: alfametildopa (fármaco de escolha clássico, 500 mg a 2.000 mg/dia divididos em 2 a 4 tomadas), nifedipino de liberação prolongada ou hidralazina.
- –Iniciar suplementação de ácido fólico (0,4 mg/dia para risco habitual ou 4 a 5 mg/dia se alto risco) pelo menos 30 a 90 dias antes da concepção.
Como isso cai nas provas
O tema aparece comumente em questões de conduta pré-concepcional ou no diagnóstico/manejo de hipertensão arterial crônica na gestação. Duas confusões clássicas:
- –IECA vs. BRA: a banca tenta trocar captopril/enalapril por losartana/valsartana como se fosse alternativa segura. O discriminador é direto: ambos bloqueiam o eixo SRAA e ambos são teratogênicos e contraindicados.
- –Hipertensão Arterial Crônica vs. Hipertensão Gestacional/Pré-eclâmpsia: a HAC é diagnosticada antes da concepção ou antes de 20 semanas de gestação, enquanto a hipertensão gestacional e a pré-eclâmpsia surgem tipicamente após a 20ª semana.
Para memorizar
- –IECA e BRA: proibidos no planejamento e durante toda a gestação (risco de anúria fetal, oligoidrâmnio e hipoplasia de calvária)
- –Drogas seguras na gestação: alfametildopa, nifedipino (retard/OROS) e hidralazina
- –Consulta pré-concepcional em hipertensa: ajustar medicação + prescrever ácido fólico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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