O que decide a resposta

"Intensa dor abdominal", "tônus uterino aumentado", "sangramento escuro com coágulos" e "BCF = 108 bpm" em paciente com "PA = 150 x 90 mmHg".

A tríade de dor abdominal súbita, hipertonia uterina e sangramento escuro, associada a pico hipertensivo e bradicardia fetal, sela o diagnóstico clínico de descolamento prematuro de placenta (DPP) com sofrimento fetal agudo. A conduta mandatória é a interrupção imediata da gestação pela via mais rápida.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma emergência obstétrica clássica da segunda metade da gestação.

O diagnóstico diferencial imediato do sangramento de terceira metade inclui:

• –Placenta prévia: o sangramento é vermelho-rutilante, indolor, de início insidioso, com tônus uterino normal e vitalidade fetal habitualmente preservada no início. A hipertonia e a dor intensa da nossa paciente afastam essa hipótese.
• –Rotura de vasa prévia: o sangramento ocorre imediatamente após a amniorrexe, com rápido sofrimento fetal, mas sem dor materna e sem hipertonia.
• –Rotura uterina: costuma cursar com dor súbita lancinante durante o trabalho de parto, parada súbita das contrações, subida da apresentação fetal e fácil palpação de partes fetais, frequentemente em útero com cicatriz prévia.

No caso em tela, o feto está vivo e em sofrimento agudo grave (BCF = 108 bpm). A prioridade absoluta é o parto imediato pela via mais rápida (se o parto transpélvico não for iminente, realiza-se cesariana de emergência).

Por que acontece

A hipertensão arterial promove vasoespasmo e lesão endotelial nas artérias espiraladas da decídua basal, provocando necrose tecidual e ruptura vascular.

O hematoma retroplacentário resultante disseca e descola a placenta, acumulando sangue que infiltra o miométrio, gerando irritação miometrial reflexa, hipertonia uterina e comprometimento agudo da troca gasosa materno-fetal, o que desencadeia a bradicardia fetal.

Conduta

A interrupção da gestação deve ser imediata pela via de parto mais rápida, conforme os Manuais de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde e Febrasgo.

Se a paciente estiver em fase expulsiva de parto vaginal ou dilatação total com feto em plano baixo de De Lee, o parto vaginal instrumentado pode ser realizado; caso contrário, a cesariana de emergência é o caminho padrão.

Em paralelo: acesso venoso calibroso (duas vias com cateter 14G ou 16G), tipagem sanguínea com prova cruzada, reserva de concentrado de hemácias, expansão volêmica com cristaloides isotônicos e monitorização materna e fetal contínua.

O que não fazer: aguardar exames de imagem (a ultrassonografia tem baixa sensibilidade no DPP agudo e postergar a conduta aumenta a mortalidade) ou adotar conduta expectante/manobras prolongadas de reanimação intraútero em vigência de descolamento instalado.

Como isso cai nas provas

DPP cai majoritariamente em duas frentes: diferenciação clínica com placenta prévia e definição de via de parto frente ao status de vitalidade fetal.

Principais confusões:

• –Placenta Prévia: sangramento vermelho-vivo, indolor, sem hipertonia uterina e com concepto hígido. O DPP, ao contrário, cursa com sangramento escuro, dor intensa, hipertonia e sofrimento fetal precoce.
• –DPP com feto morto vs. feto vivo: com feto vivo e em sofrimento, a via de parto é a mais rápida (habitualmente cesárea imediata); com feto morto e estabilidade hemodinâmica materna, a via preferencial é o parto vaginal, permitindo-se amniotomia e indução farmacológica, desde que o tempo para o parto seja compatível com a segurança materna.