Puérpera em 7º dia pós-parto cesáreo, procura pronto- socorro, com queixa de dor abdominal e aumento do sangramento vaginal. Amamenta sem dificuldades. Nega outras queixas. Ao exame físico: bom estado geral, corada, hidratada; T oral: 37,8ºC; FC = 108 bpm; FR = 16 irpm. Aparelho cardiorrespiratório sem alterações. Mamas túrgidas, com calor local, sem hiperemia local, dolorosas, expressão positiva. Abdome globoso, ruídos hidroaéreos presentes, útero amolecido, palpável a 3 cm acima da cicatriz umbilical, doloroso à palpação. Ferida operatória em bom aspecto, sem sinais flogísticos. Especular: lóquio em quantidade aumentada, com odor fétido. Toque vaginal: colo pérvio para 2 cm, útero aumentado, doloroso. Em relação à principal hipótese diagnóstica:
As mamas apresentam apenas turgência por apojadura/lactação sem sinais de mastite, e alterações mamárias não constituem fator de risco para infecção uterina.
A cesariana é o fator de risco mais importante para endometrite puerperal, elevando substancialmente o risco bacteriano pela histerotomia, manipulação cirúrgica e corpos estranhos (fios de sutura).
A ferida operatória não tem sinais flogísticos, afastando infecção de sítio cirúrgico; além disso, a endometrite exige internação com antibioticoterapia parenteral (endovenosa), e não apenas via oral ambulatorial.
A endometrite puerperal requer internação hospitalar para administração de antibióticos por via venosa e monitorização de complicações pélvicas e sistêmicas.
Diante de infecção bacteriana invasiva documentada (endometrite), a conduta expectante permite progressão do foco infeccioso para sepse, peritonite ou choque séptico.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Puerpério › Infecção Puerperal e Complicações
O que decide a resposta
"Útero amolecido, palpável a 3 cm acima da cicatriz umbilical, doloroso à palpação" somado a "lóquio em quantidade aumentada, com odor fétido" fecha o diagnóstico de endometrite puerperal (tríade de Bumm). O principal fator de risco isolado para infecção puerperal é o parto cesáreo, que eleva o risco em até 20 a 30 vezes em comparação ao parto vaginal.
Raciocínio clínico
O quadro reúne os elementos clássicos da endometrite: subinvolução uterina (no 7º dia pós-parto o fundo uterino deveria estar próximo à sínfise púbica), dor à palpação/mobilização uterina e loquiação fétida associada a taquicardia e pico subfebril.
O que mais poderia ser no pós-parto?
- –Infecção de sítio cirúrgico: a ferida operatória está descrita expressamente com "bom aspecto, sem sinais flogísticos".
- –Mastite: as mamas apresentam apenas ingurgitamento fisiológico/apojadura ("sem hiperemia local, expressão positiva, amamenta sem dificuldades").
- –Puerpério fisiológico: a involução uterina normal cursa com útero contraído, indolor, abaixo da cicatriz umbilical a partir do 1º dia e lóquios sem odor fétido.
Com o diagnóstico firmado de infecção puerperal/endometrite, a identificação do fator de risco preponderante (cesariana) confirma a alternativa B.
Por que acontece
A cesariana quebra a barreira anatômica cervical, expõe a cavidade uterina à flora mista vaginal/cutânea, gera necrose tecidual pelas suturas hemostáticas e manipulação miometrial, criando o ambiente anaeróbio ideal para proliferação bacteriana polimicrobiana.
Conduta
Internação hospitalar imediata com antibioticoterapia venosa de amplo espectro: o esquema de escolha (padrão-ouro segundo FEBRASGO e CDC) é Clindamicina (900 mg IV a cada 8h) + Gentamicina (5 mg/kg IV em dose única diária) até a paciente permanecer afebril e assintomática por 48 a 72 horas.
O que NÃO fazer:
- –Não tratar ambulatorialmente com antibiótico via oral: a absorção e a biodisponibilidade são insuficientes para a infecção endomiometrial aguda, gerando risco alto de sepse, tromboflebite pélvica séptica e abscesso pélvico.
- –Não manter em observação expectante sem cobertura antimicrobiana.
Como isso cai nas provas
Endometrite costuma ser cobrada por sua tríade clássica ou exigindo o esquema terapêutico venoso. As confusões habituais ocorrem com:
- –Puerpério fisiológico: lóquios fisiológicos têm odor característico ("sui generis"), mas nunca pútrido/fétido, e o útero reduz cerca de 1 cm por dia, não devendo estar acima do umbigo no 7º dia.
- –Mastite puerperal: cursa com febre e dor mamária, mas apresenta hiperemia em cunha ou ponto inflamatório focal, além de não justificar amolecimento ou dor uterina.
- –Infecção de sítio cirúrgico da cesárea: o discriminador é o exame da incisão, com hiperemia, calor, deiscência ou secreção purulenta local.
Para memorizar
- –Tríade de Bumm (endometrite): útero doloroso + útero amolecido/subinvoluído + lóquios fétidos
- –Principal fator de risco isolado: parto cesáreo
- –Tratamento: internação + Clindamicina + Gentamicina IV
- –Critério de alta/suspensão do antibiótico: 48-72 h afebril e assintomática
- –Conduta ambulatorial com VO é contraindicada no início do tratamento
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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