Gestante de 24 anos, 2G1Pn, 11 4/7 semanas, vem para consulta de pré-natal com sorologia de toxoplasmose: IgM+ e IgG+. A conduta adequada a ser tomada no momento:
O IgM positivo pode representar apenas persistência de anticorpos (IgM residual) de uma infecção antiga. Deve-se realizar o teste de avidez de IgG antes de indicar tratamento medicamentoso.
A alternativa inverteu os conceitos: a alta avidez de IgG representa infecção antiga/cicatriz sorológica (pré-gravídica), enquanto a baixa avidez sugere infecção recente/aguda.
O teste de avidez de IgG realizado antes de 16 semanas permite diferenciar infecção pré-gravídica (alta avidez, dispensando tratamento) de infecção aguda recente (baixa avidez, que demanda intervenção terapêutica).
Como o IgM é reagente, não é possível presumir imunidade prévia segura sem antes descartar infecção aguda pelo teste de avidez de IgG.
Gestante suscetível seria aquela com sorologia IgG negativa e IgM negativa, o que não é o caso desta paciente (que já possui anticorpos IgG detectáveis).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Hepatites virais, HIV/AIDS e outras infecções na gestação › Toxoplasmose, Rubéola, CMV e Hepatites
O que decide a resposta
"11 4/7 semanas, vem para consulta de pré-natal com sorologia de toxoplasmose: IgM+ e IgG+".
A idade gestacional de 11 4/7 semanas está abaixo do limiar de ≤ 16 semanas, janela em que o teste de avidez de IgG tem alto valor preditivo para definir a época da infecção e guiar a conduta imediata.
Raciocínio clínico
A presença de IgM positivo isoladamente não fecha diagnóstico de infecção aguda, pois os anticorpos IgM para toxoplasmose podem persistir detectáveis por meses ou até anos após a primo-infecção (fenômeno de IgM residual).
Diante de IgG reagente e IgM reagente no primeiro trimestre, o próximo passo obrigatório é determinar a maturidade dos anticorpos pelo teste de avidez de IgG:
- –Alta avidez de IgG (realizado com ≤ 16 semanas): confirma infecção adquirida há mais de 12 a 16 semanas (portanto, pré-gravídica). O feto está protegido e não há indicação de tratamento.
- –Baixa avidez de IgG: indica infecção recente (adquirida durante a gestação ou pouco antes dela), exigindo início imediato de tratamento materno para reduzir o risco de transmissão vertical.
Por que acontece
A afinidade de ligação do IgG ao antígeno do Toxoplasma gondii aumenta progressivamente com o tempo após o contato primário (maturação da resposta imune adaptativa). Anticorpos recentes ligam-se fracamente ao antígeno (baixa avidez), enquanto anticorpos formados há meses ou anos ligam-se fortemente (alta avidez).
Conduta
Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde, solicitar imediatamente o teste de avidez de IgG.
Se a avidez for baixa ou intermediária, deve-se assumir infecção aguda e iniciar prontamente espiramicina 1 g por via oral a cada 8 horas (dose de 3 g/dia) para profilaxia da transmissão vertical, além de programar amniocentese para PCR do líquido amniótico a partir de 16 a 18 semanas de gestação.
Não iniciar sulfadiazina e pirimetamina neste momento: além do risco de teratogênese no primeiro trimestre, o esquema tríplice é reservado para casos com infecção fetal confirmada ou infecção materna documentada a partir do segundo/terceiro trimestre.
Como isso cai nas provas
O tema costuma aparecer como questão de conduta diagnóstica frente ao binômio IgM+/IgG+ no início do pré-natal. Principais confusões conceituais:
- –Interpretação invertida da avidez: a banca tenta induzir que "alta avidez = infecção aguda grave", quando na verdade alta avidez é sinônimo de infecção antiga (feto protegido).
- –Idade gestacional tardia: teste de avidez solicitado após 16 semanas perde o valor para afastar infecção aguda no início da gestação, pois mesmo uma infecção do 1º trimestre já terá desenvolvido alta avidez após esse período.
- –Sífilis na gestação: na sífilis, sorologia reagente exige tratamento imediato sem teste de confirmação temporal adicional como avidez, diferentemente da toxoplasmose.
Para memorizar
- –IgG+ e IgM+ com ≤ 16 semanas: solicitar teste de avidez de IgG
- –Alta avidez com ≤ 16 semanas = infecção pré-concepcional / não tratar
- –Baixa avidez = infecção aguda recente / iniciar espiramicina
- –IgM pode persistir positivo por mais de 1 ano (IgM residual)
- –Após 16 semanas, alta avidez não exclui infecção no início da gravidez
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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