Analisando um paciente de 18 anos com hipertensão, hematúria e edema, concluiu-se que se tratava de glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica. Assim sendo, dos dados abaixo, o mais IMPROVÁVEL é:
A proteinúria na GNPE é classicamente subnefrótica (< 3,5 g/dia), embora proteinúria em faixa nefrótica possa ocorrer em minoria de casos (5 a 10%).
O período de incubação entre a faringite estreptocócica e o início da glomerulonefrite é de 7 a 14 dias (cerca de 10 dias), sendo um dado perfeitamente compatível.
A piodermite/impetigo precede a GNPE por um intervalo maior, tipicamente de 2 a 6 semanas; 14 a 21 dias está dentro da janela clássica.
A GNPE ativa primariamente a via alternativa, o que gera consumo de C3 com níveis normais de C4. O consumo de C4 por via clássica é improvável e apontaria para nefrite lúpica ou crioglobulinemia.
A hipocomplementemia transitória com retorno aos níveis normais de C3 em menos de 8 semanas é o padrão esperado e confirma o diagnóstico.
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Comentário
Clínica Médica › Glomerulopatias e Tubulopatias › Síndrome Nefrítica
O que decide a resposta
A questão pede o achado mais improvável na glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE). O que decide a resposta é a via de ativação do complemento: a GNPE cursa classicamente com ativação da via alternativa, o que leva à queda isolada de C3 e CH50, mantendo os níveis de C4 estritamente normais.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta a tríade clássica da síndrome nefrítica: hematúria glomerular, edema e hipertensão arterial. Confirmada a etiologia pós-estreptocócica, o comportamento clínico e laboratorial esperado é muito bem delimitado:
O período de latência é de 1 a 2 semanas (cerca de 7 a 14 dias) após faringoamigdalite, ou de 2 a 6 semanas (14 a 21 dias) após piodermite/impetigo. A proteinúria é predominantemente subnefrótica (geralmente < 3,5 g/24h), embora pequena parcela (5 a 10%) possa cursar com níveis nefróticos.
O consumo de complemento (queda de C3 e CH50) é a marca registrada e deve normalizar em até 6 a 8 semanas. Se houver consumo de C4, o diagnóstico diferencial muda obrigatoriamente para doenças mediadas pela via clássica (como nefrite lúpica, endocardite infecciosa ou crioglobulinemia).
Por que acontece
Os antígenos estreptocócicos nefritogênicos (como a SpeB e o NAPIr) depositam-se nos glomérulos e ativam diretamente a via alternativa do complemento, clivando grandes quantidades de C3 e reduzindo o CH50 circulante. Como a via clássica não participa de forma relevante do processo, o componente C4 permanece inalterado.
Conduta
O manejo da GNPE é essencialmente de suporte clínico: restrição hidrossalina estrita associada a diuréticos de alça (furosemida oral ou venosa) para controle da hipervolemia, do edema e da hipertensão arterial.
A antibioticoterapia com penicilina benzatina (1.200.000 UI IM em dose única para adultos) é indicada apenas para erradicar o carreador estreptocócico e quebrar a cadeia de transmissão na comunidade — ela não altera a evolução da glomerulonefrite já instalada.
Não prescrever corticoide nem imunossupressores na GNPE típica. A biópsia renal só está indicada em situações atípicas: ausência de queda de complemento, queda persistente de C3 por mais de 8 semanas, oligúria/azotemia por mais de 7 a 14 dias ou proteinúria nefrótica persistente.
Como isso cai nas provas
A GNPE costuma aparecer em painéis de diagnóstico diferencial de hematúria glomerular e síndrome nefrítica. Três confusões clássicas:
- –Nefropatia por IgA (Doença de Berger): cursa com hematúria sincrônica à infecção respiratória (latência de 24-48h) e complemento rigorosamente normal.
- –Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP): consome complemento assim como a GNPE, mas a hipocomplementemia persiste por mais de 8 semanas, exigindo biópsia renal.
- –Nefrite Lúpica: cursa com síndrome nefrítica/nefrótica e consumo de complemento pela via clássica, gerando queda concomitante de C3 e C4, além de FAN e anti-DNA reagentes.
Para memorizar
- –GNPE = ativação da via alternativa → C3 baixo com C4 normal
- –Normalização de C3 em no máximo 8 semanas (se persistir baixo → biópsia renal)
- –Latência: 1 a 2 semanas (faringite) e 2 a 6 semanas (pele)
- –Tratamento: restrição hidrossalina + furosemida (suporte para hipervolemia)
- –Corticoide não tem indicação na GNPE típica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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