Mulher de 45 anos de idade, queixa-se de dor importante na pelve que melhora quando esvazia a bexiga. Refere também dor ao urinar, e algumas vezes tem urgência miccional. Esse quadro apareceu há 3 anos e está piorando progressivamente. A frequência urinária diurna é de 16 vezes, a noturna de 5 vezes. Exame físico geral e ginecológico normais, exceto por desconforto à palpação da bexiga. Urina I: leucócitos 8.000/ml, eritrócitos 7.500/ml. Urocultura negativa. Capacidade vesical no primeiro desejo miccional de 50 ml; capacidade vesical máxima de 180 ml. Infusão interrompida por dor. Teste do potássio positivo. Diagnóstico mais provável:
A bexiga hiperativa é definida por urgência miccional, geralmente acompanhada de frequência e noctúria, mas não tem como característica a dor pélvica com alívio pós-miccional.
O quadro preenche todos os critérios de síndrome da bexiga dolorosa (cistite intersticial): dor vesical crônica associada ao enchimento, alívio pós-esvaziamento, redução da capacidade funcional por dor e urocultura estéril.
A hipermobilidade do colo vesical é mecanismo fisiopatológico de incontinência urinária de esforço, quadro em que há perda de urina a aumentos de pressão intra-abdominal, sem dor pélvica.
O enunciado informa que a urocultura é negativa, afastando a hipótese de ITU bacteriana em atividade.
Litíase vesical ou ureteral distal pode gerar sintomas irritativos agudos ou subagudos, mas não explica o quadro crônico de 3 anos com dor que alivia estritamente ao esvaziar a bexiga e teste de potássio positivo.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Incontinência urinária e Prolapsos de Órgãos Pélvicos › Incontinência Urinária
O que decide a resposta
"Dor importante na pelve que melhora quando esvazia a bexiga", associada a sintomas de enchimento crônicos (3 anos), capacidade vesical reduzida por dor (180 ml), "urocultura negativa" e "teste do potássio positivo". Esse conjunto fecha o diagnóstico de síndrome da bexiga dolorosa (cistite intersticial).
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta uma tríade clássica: dor pélvica/vesical relacionada ao enchimento que alivia ao urinar, aumento expressivo da frequência urinária (16 vezes ao dia e 5 vezes à noite) e ausência de infecção bacteriana comprovada por urocultura estéril.
O que mais poderia ser?
- –Síndrome da bexiga hiperativa: cursa com urgência, polaciúria e noctúria, mas a dor suprapúbica em resposta ao enchimento e o alívio com o esvaziamento não fazem parte do quadro.
- –Infecção urinária de repetição: eliminada pela urocultura persistentemente negativa na vigência de sintomas de longa data.
- –Incontinência urinária de esforço / hipermobilidade do colo: manifesta-se por perda involuntária de urina aos esforços (tosse, riso, exercício), sem dor crônica ou redução da capacidade vesical por dor.
- –Litíase urinária: causaria dor aguda em cólica ou sintomas mecânicos, não uma evolução indolente e progressiva de 3 anos com teste de sensibilidade ao potássio positivo.
Por que acontece
Há perda da integridade da camada de glicosaminoglicanos (GAG) do urotélio, permitindo que solutos urinários (como o potássio) penetrem na parede vesical, despolarizem terminações nervosas sensoriais da submucosa e desencadeiem inflamação neurogênica e dor ao estiramento durante o enchimento vesical.
Conduta
Segundo as diretrizes da American Urological Association (AUA) e European Association of Urology (EAU):
- –Tratamento inicial: mudanças comportamentais e dietéticas (evitar cafeína, álcool, alimentos ácidos e condimentados), manejo do estresse e fisioterapia do assoalho pélvico (com foco em relaxamento miofascial, evitando exercícios de fortalecimento/Kegel, que pioram a dor).
- –Tratamento farmacológico oral: amitriptilina (10 a 75 mg/dia à noite), pentosano polissulfato de sódio ou anti-histamínicos (hidroxizina).
- –Instilação intravesical: ácido hialurônico, sulfato de condroitina ou coquetéis de heparina/lidocaína para restauração da barreira urotelial.
- –O que NÃO fazer: cirurgias radicais precoces (cistectomia) e antibioticoterapia empírica prolongada sem urocultura positiva.
Como isso cai nas provas
A síndrome da bexiga dolorosa aparece tipicamente em questões de diagnóstico diferencial de sintomas miccionais e dor pélvica crônica. As principais confusões são:
- –Síndrome da bexiga hiperativa: o discriminador é a dor relacionada ao enchimento com alívio após a micção, exclusiva da bexiga dolorosa; na bexiga hiperativa o sintoma nuclear é a urgência súbita.
- –Infecção do trato urinário recorrente: o discriminador é a urocultura, que na bexiga dolorosa é estéril, apesar de a urina tipo I poder mostrar leucocitúria ou hematúria microscópica estéril.
- –Incontinência urinária de esforço: o discriminador é a perda aos esforços físicos e ausência de dor pélvica em repouso.
Para memorizar
- –Dor suprapúbica/pélvica que PIORA ao encher a bexiga e MELHORA ao urinar = Síndrome da Bexiga Dolorosa (Cistite Intersticial).
- –Sintomas irritativos (polaciúria + noctúria) com urocultura negativa e evolução crônica (> 6 semanas a meses/anos).
- –Teste do potássio positivo (teste de Parsons) indica quebra da barreira urotelial.
- –Tratamento inicial: dieta + amitriptilina / pentosano polissulfato de sódio + fisioterapia para relaxamento pélvico (evitar Kegel).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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