O que decide a resposta

"Há conteúdo vaginal aumentado exteriorizando-se pelo colo, com odor desagradável" e "A mobilização do colo do útero é bastante dolorosa".

A presença de dor pélvica associada a febre, secreção endocervical mucopurulenta e dor à mobilização do colo uterino (sinal do colo positivo / Chandelier) preenche os critérios diagnósticos clássicos para Doença Inflamatória Pélvica (DIP) em sua forma de anexite aguda.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma mulher jovem, sexualmente ativa e sem método de barreira, que evolui com dor em baixo ventre há 3 dias e febre.

O exame ginecológico fecha o quadro: secreção purulenta saindo pelo orifício externo do colo uterino e intensa dor à palpação bimanual com mobilização cervical. Essa combinação estabelece os critérios maiores (dor à palpação uterina, anexial e à mobilização do colo) e menores (febre e secreção cervical anormal) para o diagnóstico de DIP.

O diferencial cirúrgico e ginecológico é sistematicamente afastado:

• –Apendicite aguda: a dor é em fossa ilíaca direita, mas a manobra de Rovsing é negativa ("compressão do cólon descendente não acentua a dor"), não há sintomas gastrointestinais e a presença de cervicite purulenta direciona para a pelve ginecológica.
• –Gravidez ectópica: menstruação recente (há 6 dias), quadro febril de 3 dias e corrimento purulento tornam essa hipótese improvável.
• –Endometriose: quadro crônico e cíclico, sem febre nem leucorreia purulenta aguda.
• –Torção anexial: instalação súbita, classicamente com náuseas e vômitos incoercíveis e ausência de cervicite infecciosa.

Por que acontece

A infecção ascende a partir do trato genital inferior (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e anaeróbios da flora vaginal) através do canal endocervical, atingindo endométrio, tubas uterinas e ovários.

O processo inflamatório exsudativo gera edema, hiperemia tubária e irritação peritoneal pélvica, o que explica a dor lancinante quando o colo é mobilizado e traciona os anexos inflamados.

Conduta

Classificação de Monif estágio I (endometrite e salpingite aguda sem peritonite difusa ou abscesso). O manejo preconizado pelo Ministério da Saúde (2022) e CDC (2021) é o tratamento ambulatorial:

• –Ceftriaxona 500 mg intramuscular em dose única;
• –Doxiciclina 100 mg via oral a cada 12 horas por 14 dias;
• –Metronidazol 500 mg via oral a cada 12 horas por 14 dias.

Reavaliação clínica obrigatória em 48 a 72 horas. Se houver piora clínica, tolerância oral inadequada ou suspeita de abscesso tubo-ovariano, impõe-se internação hospitalar para antibioticoterapia parenteral (Ceftriaxona + Doxiciclina + Metronidazol EV ou Clindamicina + Gentamicina).

Não esquecer: rastrear e tratar os parceiros sexuais dos últimos 60 dias.

Como isso cai nas provas

A DIP aparece sob duas formas principais: reconhecimento dos critérios clínicos mínimos/adicionais ou escolha do esquema antibiótico (ambulatorial vs. hospitalar).

As confusões mais frequentes:

• –Apendicite aguda: o discriminador é o exame ginecológico — a presença de corrimento purulento cervical e dor intensa à mobilização do colo confirma DIP, enquanto a apendicite costuma ter pródromos gastrointestinais e sinais peritoneais focais em FID sem cervicite.
• –Torção anexial: o discriminador é a cronologia e a secreção — torção tem dor de início hiperagudo, frequentemente com massa anexial prévia e vômitos, sem febre precoce ou secreção purulenta endocervical.