O que decide a resposta

"Corrimento esverdeado, em grande quantidade, fluido e com mau odor" associado a "ardor e prurido vaginal e dor ao coito" somados a "disúria importante".

Essa tríade de corrimento abundante bolhoso/esverdeado, odor fétido e sinais francos de inflamação vulvovaginal e uretral fecha o diagnóstico clínico de tricomoníase. O exame a fresco correspondente exige pH vaginal elevado (> 4,5), teste das aminas positivo e identificação do protozoário flagelado móvel.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma vulvovaginite nitidamente inflamatória e sintomática. A presença de disúria intensa reflete o acometimento concomitante do epitélio uretral, clássico da infecção por Trichomonas vaginalis.

O diagnóstico diferencial direto nas provas inclui:

• –Vaginose Bacteriana: compartilha com a tricomoníase o pH elevado (> 4,5) e o teste das aminas positivo (Whiff test), porém é uma disbiose não inflamatória. Cursa com corrimento fino, acinzentado e homogêneo, sem prurido exuberante, disúria ou dor ao coito, exibindo clue cells (células-guia) e ausência de leucócitos na microscopia.
• –Candidíase Vulvovaginal: é extremamente inflamatória e causa prurido intenso, mas seu corrimento é branco, grumoso ("leite coalhado"), o teste das aminas é negativo e o pH vaginal permanece ácido (≤ 4,5), revelando hifas/esporos ao exame direto.
• –Cervicites (gonococo/clamídia): cursam com corrimento endocervical mucopurulento e colo friável, mas não produzem o protozoário flagelado móvel na bacterioscopia vaginal.

Por que acontece

O Trichomonas vaginalis parasita o epitélio escamoso do trato urogenital, provocando lise celular e recrutamento maciço de polimorfonucleares (intensa resposta inflamatória).

A infecção consome o glicogênio e eleva o pH vaginal (geralmente entre 5,0 e 6,0), criando um microambiente favorável à proliferação de anaeróbios que liberam aminas voláteis (responsáveis pelo odor fétido acentuado pela adição de KOH a 10%).

Conduta

O tratamento preconizado pelo Ministério da Saúde e CDC é o Metronidazol 500 mg, via oral, de 12 em 12 horas por 7 dias (esquema preferencial em mulheres) ou Metronidazol 2 g, via oral, em dose única (esquema alternativo).

Como se trata de uma Infecção Sexualmente Transmissível (IST), é obrigatório tratar as parcerias sexuais simultaneamente, mesmo que assintomáticas, e recomendar abstinência sexual até o término do esquema.

O que NÃO fazer: nunca prescrever metronidazol por via tópica/vaginal para tricomoníase, pois a apresentação em gel não atinge níveis terapêuticos nos reservatórios da infecção (glândulas de Skene, de Bartholin e uretra). Orientar também a suspensão de bebidas alcoólicas pelo risco de efeito dissulfiram (antabuse).

Como isso cai nas provas

A tricomoníase costuma ser cobrada em questões que exigem cruzar as características do corrimento com os achados laboratoriais (pH, teste das aminas e microscopia).

Principais confusões:

• –Vaginose bacteriana: ambas têm pH > 4,5 e teste das aminas positivo. O discriminador é a inflamação clínica (ausente na vaginose, exuberante na tricomoníase) e o achado microscópico (clue cells na vaginose vs. protozoário flagelado móvel com leucocitose na tricomoníase).
• –Candidíase vulvovaginal: ambas causam queixa de ardor/prurido. O discriminador é o pH vaginal (≤ 4,5 na candidíase vs. > 4,5 na tricomoníase) e a presença de hifas/pseudo-hifas no exame a fresco.