Paciente de 30 anos queixa-se de aumento do fluxo menstrual, com sangramento intenso que dura 7 dias, com eliminação de coágulos e cólicas importantes. Essa queixa tem cerca de um ano de duração. Refere ter engravidado uma vez, tendo parto normal, sem intercorrências, há 3 anos. Usa preservativo como método contraceptivo. Ao exame físico, observa-se colo normal, com moderada quantidade de sangue coletado na vagina. O toque bimanual mostra útero aumentado a 10 cm da sínfise púbica, superfície irregular, móvel, discretamente doloroso à palpação. Pensando nas causas de sangramento uterino anormal, a primeira hipótese diagnóstica deve ser de:
O mioma subseroso desenvolve-se na face externa do útero, projetando-se para a cavidade abdominal, de modo que não interfere na cavidade endometrial e raramente altera o fluxo menstrual.
O mioma intramural cresce na espessura do miométrio, aumentando a superfície do endométrio e prejudicando a contratilidade uterina, o que explica tanto o sangramento aumentado com coágulos quanto o aumento uterino irregular ao exame físico.
O pólipo endocervical é uma lesão benigna do canal cervical que não causa aumento das dimensões do corpo uterino e habitualmente é visível ao exame especular, o qual foi descrito como normal.
A endometriose pélvica acomete principalmente o peritônio e ovários, cursando com dor e infertilidade, mas não acarreta aumento uterino irregular a 10 cm da sínfise púbica.
O sarcoma uterino é uma neoplasia rara, com pico de incidência em mulheres na pós-menopausa e caracterizada por crescimento rápido, não sendo a primeira hipótese para uma mulher jovem de 30 anos.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Miomatose Uterina
O que decide a resposta
A associação de "aumento do fluxo menstrual, com sangramento intenso que dura 7 dias, com eliminação de coágulos e cólicas importantes" com o achado de "útero aumentado a 10 cm da sínfise púbica, superfície irregular" em mulher jovem fecha a suspeita de leiomiomatose uterina com acometimento intramural.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma paciente de 30 anos com sangramento uterino anormal (SUA) caracterizado por menorragia e dismenorreia secundária, associado a aumento importante e nodular do volume uterino ao exame físico.
A diferenciação anatômica e etiológica descarta as outras opções:
O mioma subseroso cresce para a cavidade peritoneal; por não interferir na vasculatura endometrial nem na contratilidade central do miométrio, não provoca aumento do fluxo menstrual, cursando apenas com dor ou compressão de órgãos adjacentes.
O pólipo endocervical é uma lesão focal do colo que seria visualizada ao exame especular (descrito como "colo normal") e não justifica aumento uterino palpável acima da sínfise púbica.
A endometriose pélvica profunda causa dor pélvica e dismenorreia, mas não gera útero volumoso e irregular a 10 cm da sínfise púbica — quando há aumento uterino por infiltração de endométrio ectópico, trata-se de adenomiose, cujo útero é tipicamente aumentado de forma simétrica e globular, e não irregular.
O sarcoma uterino é uma neoplasia mesenquimal maligna rara, típica da pós-menopausa, que não se coloca como primeira hipótese diagnóstica para uma paciente de 30 anos com evolução de um ano.
Por que acontece
O mioma intramural expande a área total de superfície endometrial, estimula angiogênese local com aumento do fluxo vascular e prejudica os mecanismos de contratilidade miometrial fisiológica que realizam a hemostasia durante a descamação menstrual.
Conduta
O exame inicial de escolha é a ultrassonografia pélvica transvaginal para confirmar a localização, dimensões e classificar os nódulos segundo o sistema FIGO (classificação PALM-COEIN).
O manejo clínico inicial para controle do sangramento e das cólicas pode ser feito com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) durante a menstruação, ou terapias hormonais (sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, progestagênios ou anticoncepcionais combinados), desde que não haja distorção grave da cavidade endometrial.
Para pacientes sintomáticas refratárias com desejo de preservação da fertilidade, a conduta definitiva é a miomectomia; se a prole estiver constituída e a paciente desejar resolução definitiva, a histerectomia pode ser indicada conforme diretrizes da FEBRASGO e ACOG.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na diferenciação clínica entre os tipos de mioma e as causas estruturais de sangramento uterino anormal:
- –Mioma Intramural/Submucoso vs. Mioma Subseroso: os submucosos e intramurais são os responsáveis pelo sangramento uterino aumentado; o mioma subseroso não altera o ciclo menstrual, manifestando-se por sintomas de compressão pélvica (polaciúria, constipação) ou dor.
- –Miomatose Uterina vs. Adenomiose: a miomatose cursa com aumento uterino heterogêneo e irregular (útero nodular); a adenomiose causa aumento uterino difuso, simétrico e globular ("em maçã"), frequentemente doloroso.
- –Pólipo Endometrial vs. Mioma: o pólipo endometrial costuma cursar com sangramento intermenstrual (spotting) sem provocar aumento expressivo do volume uterino ao toque bimanual.
Para memorizar
- –SUA + útero aumentado e irregular em mulher jovem = mioma intramural/submucoso
- –Mioma subseroso NÃO sangra (dá efeito de massa/compressão)
- –Mioma intramural/submucoso SANGRA (aumenta superfície endometrial e prejudica hemostasia)
- –Útero irregular = miomatose; útero simétrico e globular doloroso = adenomiose
- –Exame de imagem inicial: ultrassonografia transvaginal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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