O que decide a resposta

"Está em bom estado geral" somado a "disúria e febre até 38,2°C". Criança com infecção do trato urinário febril, porém clinicamente estável e sem vômitos, deve receber tratamento ambulatorial por via oral, o que afasta de imediato as alternativas parenterais.

Entre as opções orais, a cefuroxima axetil (cefalosporina de 2ª geração) é a escolha empírica adequada para cobrir Escherichia coli, já que amoxicilina isolada e sulfametoxazol-trimetoprima apresentam elevadas taxas de resistência comunitária.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma pré-escolar com ITU febril (provável pielonefrite aguda). O primeiro passo da conduta é estratificar a via de administração:

• –Criança toxêmica, com sinais de sepse, desidratação grave, vômitos incoercíveis ou lactente jovem (< 2-3 meses) necessita de internação hospitalar e antibiótico parenteral (como ceftriaxona ou aminoglicosídeo).
• –Criança em bom estado geral, hidratada e com aceitação oral preservada deve ser tratada em regime ambulatorial com antibiótico oral.

O segundo passo é a escolha antimicrobiana empírica para E. coli:

• –Amoxicilina pura: altas taxas de resistência (> 30-50%), inadequada para uso empírico.
• –Sulfametoxazol-trimetoprima: resistência comunitária frequentemente superior a 20%, o que desaconselha o uso empírico na pielonefrite.
• –Cefalosporinas orais de 2ª ou 3ª geração (cefuroxima axetil, cefixima) e amoxicilina + clavulanato: excelentes taxas de sensibilidade e níveis teciduais urinários adequados.

Por que acontece

A grande maioria das ITUs pediátricas decorre da ascensão de uropatógenos entéricos coliformes (E. coli responde por mais de 80% dos casos). A produção disseminada de betalactamases bacterianas na comunidade inativa aminopenicilinas simples, exigindo agentes resistentes à hidrólise enzimática, como as cefalosporinas.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP):

• –Coleta de urocultura com antibiograma (por jato médio, já que a paciente tem 5 anos e controle esfincteriano) antes de iniciar a droga.
• –Iniciar cefuroxima axetil oral (20 a 30 mg/kg/dia, dividida de 12/12h) ou amoxicilina-clavulanato por 7 a 10 dias.
• –O que NÃO fazer: não internar nem prescrever ceftriaxona ou amicacina parenteral para paciente estável e com boa tolerância oral; e nunca prescrever nitrofurantoína para ITU febril/pielonefrite, pois ela não atinge concentração terapêutica no parênquima renal.

Como isso cai nas provas

ITU na infância costuma cobrar a distinção entre infecção baixa e alta, além da escolha da via do antibiótico. Os principais diferenciais de conduta:

• –ITU febril/pielonefrite vs. Cistite afebril: na cistite (infecção baixa afebril), a nitrofurantoína é uma excelente opção oral curta; na ITU febril, ela é contraindicada por penetração tecidual nula nos rins.
• –ITU febril ambulatorial vs. ITU febril com indicação de internação: o discriminador é a presença de toxemia, vômitos, desidratação ou idade < 2-3 meses, situações que exigem ceftriaxona IV.