O que decide a resposta

"Entretanto, as alterações mais características e específicas são observadas nos olhos, podendo levar ao aparecimento das manchas de Bitot." O acometimento ocular (xeroftalmia) é a manifestação clínica mais clássica e patognomônica da hipovitaminose A, evoluindo de cegueira noturna até as manchas de Bitot e ceratomalácia.

Raciocínio clínico

A vitamina A (retinol) é fundamental para a manutenção e diferenciação de todos os tecidos epiteliais e para a síntese de pigmentos visuais.

Quando há carência grave, diversos sistemas sofrem — incluindo o trato gastrointestinal e respiratório por perda da barreira mucosa —, mas os achados que fecham o quadro clínico e definem a gravidade são estritamente oculares.

O espectro da xeroftalmia clínica da OMS segue uma sequência clássica:

• –Hemeralopia (cegueira noturna, primeiro sintoma funcional)
• –Xerose conjuntival e manchas de Bitot (placas triangulares branco-acinzentadas/espumosas na conjuntiva bulbar)
• –Xerose e ulceração corneana
• –Ceratomalácia (necrose liquefativa da córnea, que leva à cegueira irreversível)

Por que acontece

Na retina, o retinol é precursor da rodopsina, pigmento dos bastonetes essencial para a visão em baixa luminosidade.

Na superfície ocular, a carência causa metaplasia escamosa com perda de células caliciformes produtoras de muco e acúmulo de queratina descamada com proliferação bacteriana local (Corynebacterium xerosis), formando as manchas de Bitot.

Conduta

O tratamento da xeroftalmia clínica, segundo o Ministério da Saúde / OMS, consiste em doses terapêuticas de vitamina A por via oral administradas em 3 momentos: no diagnóstico (D1), no dia seguinte (D2) e após 2 a 4 semanas (D15-D28). As doses variam por faixa etária:

• –Menores de 6 meses: 50.000 UI
• –De 6 a 11 meses: 100.000 UI
• –A partir de 12 meses e adultos: 200.000 UI

Como prevenção primária no Brasil, o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A atende crianças de 6 a 59 meses em áreas de risco epidemiológico com megadoses periódicas a cada 6 meses (100.000 UI dos 6 aos 11 meses; 200.000 UI dos 12 aos 59 meses).

O que não fazer: não postergar a administração oral imediata diante de qualquer sinal de xerose corneana, pois a ceratomalácia pode evoluir para perfuração ocular em menos de 24-48 horas.

Como isso cai nas provas

Carências vitamínicas e minerais costumam ser cobradas por associação direta entre o nutriente e seu estigma clínico clássico ou diagnóstico diferencial com outras carências da infância:

• –Deficiência de vitamina A vs. Toxicidade de vitamina A: a deficiência gera xeroftalmia e ceratomalácia; o excesso/toxicidade gera hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral) e hiperostose cortical óssea.
• –Deficiência de vitamina A vs. Deficiência de zinco: a carência de zinco produz dermatite periorificial/acral, diarreia e alopecia (acrodermatite enteropática), sem as manchas de Bitot conjuntivais.
• –Deficiência de vitamina A vs. Anemia ferropriva: a anemia ferropriva cursa com palidez, pica/pagofagia e coiloníquia (unhas em colher), sem hemeralopia nem necrose corneana.