O que decide a resposta

"Lactente de 12 meses", "Hb: 7,5 g/dl", "VCM: 65 fl" e "reticulócitos de 1%". A combinação de anemia microcítica (VCM < 70-72 fl para a idade) e hipoproliferativa (reticulócitos sem resposta proporcional à gravidade da anemia) no pico de incidência etária define o diagnóstico de anemia ferropriva.

Raciocínio clínico

O hemograma revela anemia moderada a grave para a idade (Hb 7,5 g/dL), de padrão microcítico (VCM 65 fl) e hipoproliferativo (reticulócitos ajustados em 1%, mostrando medula incapaz de compensar por falta de insumo).

No diagnóstico diferencial das anemias microcíticas na infância:

• –O traço talassêmico (talassemia minor) cursa com microcitose acentuada desproporcional ao grau de anemia, contagem total de hemácias elevada (frequentemente > 5,0 milhões/mm³) e RDW normal, enquanto a carência de ferro cursa com hemácias reduzidas e RDW elevado (anisocitose).
• –A anemia de doença crônica é predominantemente normocítica e normocrômica (podendo ser discretamente microcítica em fases tardias), mas exige histórico de doença inflamatória, infecciosa ou neoplásica subjacente.

As demais opções cursam com padrão normocítico:

• –A eritrocitopenia transitória da infância (TEC) é uma aplasia pura de série vermelha adquirida e autolimitada, com reticulócitos próximos de zero e VCM normal.
• –A crise aplástica por parvovírus B19 ocorre quase exclusivamente em pacientes com anemia hemolítica crônica prévia e cursa com queda abrupta de reticulócitos e VCM normal.

Por que acontece

Aos 12 meses, as reservas de ferro acumuladas no terceiro trimestre de gestação já se esgotaram completamente. Se o aporte dietético for insuficiente para acompanhar a alta velocidade de crescimento, falta ferro para a síntese do grupo heme da hemoglobina, reduzindo as divisões eritroblásticas e gerando hemácias pequenas (microcíticas) e hipocrômicas.

Conduta

O tratamento da anemia ferropriva confirmada exige ferro elementar oral na dose de 3 a 6 mg/kg/dia, fracionado em 1 a 2 tomadas, longe das refeições lácteas e preferencialmente associado a fonte de vitamina C, conforme a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2026).

A conduta inclui:

• –Solicitar hemograma de controle entre 30 e 45 dias de tratamento, esperando-se elevação da hemoglobina de pelo menos ≥ 1 g/dL como prova terapêutica positiva.
• –Manter o ferro oral por 3 a 6 meses no total (ou por pelo menos 2 a 3 meses após a normalização da hemoglobina e dos índices hematimétricos), para repor os estoques medulares avaliados pela ferritina.
• –Ajustar a dieta da criança, desestimulando a ingesta excessiva de leite de vaca integral (que inibe a absorção de ferro e pode causar microenterorragias) e estimulando alimentos ricos em ferro heme (carnes).

Como isso cai nas provas

• –Traço talassêmico: também dá microcitose, mas com número de hemácias alto (> 5 milhões/mm³), RDW normal e índice de Mentzer (VCM/Hemácias) < 13. Na ferropriva, o número de hemácias é baixo, o RDW é alto e o índice de Mentzer é > 13.
• –Eritrocitopenia transitória da infância (TEC): dá reticulocitopenia grave (< 0,1%), mas o VCM é normocítico e o quadro se resolve espontaneamente em semanas a meses.
• –Deficiência de vitamina B12 / folato: cursa com anemia carencial, porém com VCM elevado (macrocítica, > 100 fl) e neutrófilos hipersegmentados ao esfregaço periférico.