O que decide a resposta

A busca pela alternativa incorreta fecha em "Relação de DHL entre líquido pleural e plasma < 0,6".

O empiema pleural é, obrigatoriamente, um exsudato inflamatório. Pelos Critérios de Light, o exsudato exige relação de DHL pleura/plasma > 0,6 (e não `< 0,6`, que caracterizaria um transudato).

Raciocínio clínico

Diante de uma pneumonia complicada com derrame, a punção pleural define a natureza do líquido: transudato versus exsudato e, dentro dos exsudatos, se o derrame parapneumônico é simples ou complicado/empiema.

Pelos Critérios de Light, basta um dos três parâmetros para classificar como exsudato:

• –Relação de proteínas (pleura/plasma) > 0,5
• –Relação de DHL (pleura/plasma) > 0,6
• –DHL pleural > dois terços do limite superior do normal sérico

Quando a infecção atinge o espaço pleural e evolui para empiema (presença de pus ou proliferação bacteriana franca), ocorrem alterações bioquímicas adicionais e profundas:

• –pH < 7,1 a 7,2
• –Glicose < 40 mg/dL
• –DHL > 1.000 U/L (relação pleura/plasma muito superior a 0,6)
• –Proteína pleural total tipicamente elevada (> 3 g/dL)

Portanto, a única opção que contraria a fisiopatologia e a definição bioquímica do empiema é a relação de DHL reduzida (< 0,6).

Por que acontece

A proliferação bacteriana e o intenso recrutamento de neutrófilos no espaço pleural levam a alto consumo metabólico de glicose com produção de ácido lático e CO₂, o que derruba o pH (< 7,2) e a glicose (< 40 mg/dL).

A lise leucocitária maciça e o dano celular extravasam enzimas intracelulares, elevando dramaticamente os níveis de desidrogenase lática (DHL) e proteínas na cavidade.

Conduta

A abordagem do empiema pleural na infância segue as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da British Thoracic Society (BTS):

• –Antibioticoterapia venosa empírica direcionada aos agentes comunitários mais frequentes (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes), como ampicilina-sulbactam, ceftriaxona ou oxacilina/vancomicina a depender do perfil epidemiológico local.
• –Drenagem torácica tubular fechada em selo d'água, indicada formalmente pela presença de pus macroscópico, pH < 7,2, glicose < 40 mg/dL ou presença de germe ao Gram/cultura.
• –Videotoracoscopia (VATS) precoce ou uso de fibrinolíticos intrapleurais (como alteplase) caso haja septações, loculações ou falha na drenagem inicial.

Não manter conduta apenas clínica (sem drenagem) diante de um líquido purulento ou com pH < 7,2, pois a evolução sem descompressão acarreta encarceramento pulmonar e paquipleuris.

Como isso cai nas provas

O tema aparece em duas vertentes: interpretação laboratorial do líquido pleural e indicação de drenagem torácica. Principais diferenciais cobrados:

• –Transudato: discriminado pela relação de proteínas ≤ 0,5, relação de DHL ≤ 0,6 e DHL pleural < 2/3 do normal, com pH > 7,30 e glicose normal (ex.: insuficiência cardíaca e cirrose).
• –Derrame parapneumônico não complicado: é exsudato, mas mantém pH ≥ 7,20, glicose ≥ 60 mg/dL e DHL < 1.000 U/L — responde apenas ao antibiótico sistêmico, sem necessidade de dreno.
• –Derrame parapneumônico complicado / Empiema: discriminado por pus franco, pH < 7,20, glicose < 40 mg/dL ou DHL > 1.000 U/L — exige drenagem torácica mandatória.