O que decide a resposta

"O médico de plantão tenta induzir uma manobra vagal aplicando uma bolsa de gelo na face da criança." A manobra vagal (especificamente o reflexo de mergulho com gelo na face) é a primeira linha exclusiva para taquicardia supraventricular (TSV) hemodinamicamente estável.

Se houvesse instabilidade clínica (má perfusão, hipotensão ou rebaixamento do sensório), qualquer tentativa de manobra vagal estaria contraindicada para não atrasar a cardioversão elétrica sincronizada imediata.

Raciocínio clínico

Diante de uma taquicardia em pediatria, a primeira decisão à beira do leito é avaliar a estabilidade hemodinâmica do paciente.

Na criança estável com taquiarritmia de QRS estreito (TSV por reentrada nodal ou via acessória), o objetivo inicial é tentar reverter a arritmia de forma não invasiva antes de recorrer a fármacos ou choque. A manobra vagal de escolha em lactentes e crianças pequenas é a aplicação de bolsa de gelo na face.

Por que não as outras opções?

A taquicardia ventricular (TV) não tem seu circuito interrompido por tônus vagal no nó atrioventricular, exigindo antiarrítmicos (como amiodarona) se estável. Em qualquer situação de instabilidade hemodinâmica (seja TSV ou TV com pulso), o atraso provocado por manobras físicas pode levar à parada cardíaca, sendo mandatória a cardioversão elétrica. Já a TV sem pulso é ritmo de parada cardiorrespiratória e exige desfibrilação imediata.

Por que acontece

O estímulo térmico frio nos ramos oftálmicos do nervo trigêmeo deflagra o reflexo de mergulho (diving reflex).

Isso dispara uma descarga parassimpática potente via nervo vago, liberando acetilcolina no nó atrioventricular, o que prolonga seu período refratário e interrompe o circuito de reentrada que sustenta a TSV.

Conduta

Conforme o protocolo do PALS 2020 / AHA (Pediatric Advanced Life Support):

No paciente hemodinamicamente estável:

1. Manobra vagal: aplicar bolsa com gelo e água sobre a face (fronte e dorso nasal) por 15 a 20 segundos, sem obstruir as vias aéreas.

2. Se refratário: adenosina por via intravenosa em bolus rápido com flush salino imediato, na dose de 0,1 mg/kg (dose máxima: 6 mg). Se não reverter, fazer segunda dose de 0,2 mg/kg (dose máxima: 12 mg).

O que NÃO fazer: nunca realizar compressão ocular (risco de descolamento de retina) ou massagem do seio carotídeo em crianças pequenas (ineficaz e com risco carotídeo). Jamais postergar a cardioversão elétrica se houver qualquer sinal de instabilidade.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer avaliando a tomada de decisão no algoritmo de taquiarritmias pediátricas. As confusões clássicas são:

• –Taquicardia Sinusal: frequência cardíaca variável e geralmente < 180 bpm em crianças (< 220 bpm em lactentes), com onda P visível e história de desidratação ou febre; na TSV, a frequência é fixa e muito elevada (> 180 bpm em crianças, > 220 bpm em lactentes) com início súbito.
• –TSV Instável: o discriminador para indicar cardioversão elétrica em vez de manobra vagal/adenosina é a presença de sinais de choque, alteração aguda do nível de consciência ou hipotensão.