Um rapaz de 15 anos é levado ao pronto-socorro com queixa de dor em fossa ilíaca direita, náuseas e anorexia há dois dias. Refere ter sentido leve desconforto no epigástrio, que não tem mais, antes do aparecimento da dor atual. A dor foi aumentando aos poucos. Nega queixas urinárias. Não tem antecedentes médicos relevantes. O pai diz que “este menino nunca ficou doente”. Tem febrícula (agora, 37,6 °C). O abdome é bastante doloroso à palpação no quadrante inferior direito, com defesa involuntária e sinais de irritação peritoneal. Tem ainda dor discreta à percussão lombar direita. Os sinais de Rovsing, do psoas e do obturador são negativos. Hemograma: 12.000 leucócitos/mm³; PCR: 18 mg/L (normal até 5 mg/dl); Urina I: 50.000 leucócitos/mm³. No ultrassom, o apêndice não é visualizado. Próximo passo na abordagem deste adolescente:
Em homens jovens com apresentação clínica clássica e sinais claros de irritação peritoneal, o diagnóstico é clínico e a tomografia computadorizada apenas postergaria a cirurgia, além de gerar custos e radiação desnecessários.
A apresentação clínica é clássica de apendicite aguda e o exame físico evidencia irritação peritoneal; portanto, a indicação de tratamento cirúrgico definitivo com apendicectomia é imediata.
O manejo clínico exclusivo com antibioticoterapia não é a conduta padrão-ouro para o abdome agudo com sinais francos de peritonite em paciente jovem, pelo risco elevado de falha terapêutica e perfuração.
A leucocitúria decorre de inflamação por contiguidade do apêndice sobre as vias urinárias; liberar o paciente com peritonite para casa sob antibiótico oral geraria risco extremo de sepse abdominal e perfuração.
A presença de defesa abdominal e sinais de irritação peritoneal contraindica conduta expectante de 24 horas, período no qual a chance de perfuração apendicular aumenta significativamente.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
"Refere ter sentido leve desconforto no epigástrio (...) antes do aparecimento da dor atual" somado a "defesa involuntária e sinais de irritação peritoneal" no quadrante inferior direito.
A cronologia clássica de Murphy (epigastralgia inicial que migra para a fossa ilíaca direita) associada a peritonite localizada em homem jovem fecha o diagnóstico de apendicite aguda. Em homens jovens com quadro típico e peritonite, o diagnóstico é clínico e a conduta é cirúrgica imediata, tornando a não visualização do apêndice ao ultrassom irrelevante para a indicação operatória.
Raciocínio clínico
O quadro reúne os elementos clássicos: dor visceral inicial mal delimitada, migração para fossa ilíaca direita, anorexia, náuseas, febrícula e irritação peritoneal ao exame físico.
A presença de leucocitúria no exame de urina (50.000 leucócitos/mm³) e o desconforto lombar discreto são explicados pela proximidade anatômica do apêndice inflamado com o ureter ou bexiga (frequente no apêndice de localização retrocecal ou pélvica), tratando-se de piúria reacional, e não de infecção primária do trato urinário.
O ultrassom que "não visualiza o apêndice" é considerado um exame não diagnóstico/inconclusivo, sendo comum em apêndices retrocecais ou interpostos por gás de alças intestinais. Diante de peritonite inequívoca em paciente masculino jovem, não se deve postergar o tratamento cirúrgico definitivo com novos exames de imagem.
Por que acontece
A obstrução luminal do apêndice provoca distensão e dor visceral transmitida por fibras autonômicas para o dermátomo correspondente (T10, epigástrio/mesogástrio).
Com a evolução da inflamação transmural até o peritônio parietal e estruturas vizinhas, a inervação passa a ser somática, fixando a dor na fossa ilíaca direita com peritonite e gerando piúria asséptica por contiguidade ureteral.
Conduta
Apendicectomia de urgência, preferencialmente por via videolaparoscópica, associada à antibioticoprofilaxia na indução anestésica (ex.: cefoxitina 2 g IV em dose única, conforme diretrizes de infecção cirúrgica).
O que não fazer: não solicitar tomografia computadorizada (que exporia o jovem à radiação e atrasaria a cirurgia desnecessariamente), não postergar a conduta com reavaliações seriadas em vigência de abdome agudo cirúrgico e não tratar como infecção urinária isolada com antibioticoterapia ambulatorial.
Como isso cai nas provas
- –Infecção do Trato Urinário: confunde pela piúria no sedimento urinário; o discriminador é a presença de defesa involuntária e peritonite em FID, que não ocorrem na cistite/pielonefrite não complicada.
- –Pancreatite Aguda: confunde pela dor inicial em andar superior; o discriminador é a lipase/amilase ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade e dor com irradiação dorsal em faixa, sem sinais de peritonite em FID.
- –Diverticulite Aguda: dor abdominal inflamatória baixa; o discriminador é a topografia clássica em fossa ilíaca esquerda e faixa etária habitualmente mais avançada.
Para memorizar
- –Migração da dor (epigástrio → FID) + peritonite em homem jovem = apendicite aguda (diagnóstico clínico).
- –Ultrassom que não visualiza o apêndice não descarta apendicite.
- –Leucocitúria no EAS pode ser apenas reação inflamatória por contiguidade ureteral/vesical.
- –A conduta na apendicite aguda com peritonite é cirúrgica imediata: apendicectomia.
- –Profilaxia antimicrobiana em dose única na indução é suficiente nos casos não complicados.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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