O que decide a resposta

"Um senhor de 72 anos que caiu da escada (...) não se lembra bem do que aconteceu e pergunta sempre as mesmas coisas (repetitivo)". Nos critérios de decisão clínica para TCE leve (Canadian CT Head Rule e New Orleans Criteria), a idade ≥ 65 anos associada à amnésia/alteração cognitiva persistente coloca o paciente no estrato de maior risco de lesão intracraniana com indicação formal de tomografia imediata.

Raciocínio clínico

Todos os pacientes apresentados sofreram TCE leve (presumivelmente com escala de coma de Glasgow entre 13 e 15), mas apenas um pode ser transferido. O objetivo é identificar quem tem maior probabilidade de hematoma intracraniano cirúrgico ou clinicamente significativo:

• –No paciente da alternativa C, encontramos dois critérios de alto risco: idade ≥ 65 anos (72 anos) e amnésia/comportamento repetitivo (déficit cognitivo em curso). O mecanismo (queda de escada) também adiciona energia ao evento.
• –O paciente da alternativa A teve queda de nível desprezível (banquinho) sem perda de consciência nem sinais de alarme.
• –A paciente da alternativa B está completamente assintomática no momento da avaliação, sem amnésia ou cefaleia, permitindo observação clínica.
• –O paciente da alternativa D estava protegido por capacete e não apresenta nenhuma alteração de memória.
• –O paciente da alternativa E tem 62 anos e apresentou apenas 1 episódio de vômito (o critério de alto risco da regra canadense exige ≥ 2 episódios), além de queda da própria altura sem déficit neurológico descrito.

Entre todos, o idoso com amnésia retrógrada/anterógrada e comportamento repetitivo é a prioridade absoluta para imagem.

Por que acontece

No idoso, a atrofia cerebral fisiológica aumenta a tensão sobre as veias-ponte corticais e alarga o espaço subdural. Traumas de moderada ou baixa energia geram forças de cisalhamento que rompem essas veias com facilidade, formando hematomas subdurais que podem se manifestar inicialmente apenas com amnésia, confusão ou repetição de perguntas.

Conduta

Transferência imediata para centro com neurocirurgia e realização de tomografia de crânio sem contraste, conforme as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025) e as regras da Canadian CT Head Rule.

Para os pacientes mantidos na unidade sem tomógrafo: observação neurológica seriada com checagem de Glasgow e pupilas a cada 1-2 horas durante um período mínimo de 6 a 12 horas.

O que não fazer: não liberar paciente idoso com alteração de memória pós-TCE para o domicílio sob supervisão de leigos sem realização prévia de TC de crânio.

Como isso cai nas provas

As provas cobram as regras validadas de indicação de TC no TCE leve (Canadian CT Head Rule e New Orleans Criteria), contrastando pacientes jovens estáveis com idosos ou pacientes com sinais de alarme:

• –Idade como fator isolado: a Canadian CT Head Rule estabelece corte de idade ≥ 65 anos como critério de alto risco para lesão neurocirúrgica, enquanto o New Orleans Criteria adota idade > 60 anos.
• –Episódios de vômito: a regra canadense exige ≥ 2 episódios de vômito para indicar TC de crânio; um episódio isolado não preenche critério de alto risco.
• –Amnésia: a amnésia retrógrada ≥ 30 minutos antes do impacto é critério de risco moderado pela regra canadense, e a amnésia anterógrada/persistente (perguntas repetitivas) indica disfunção cortical aguda que exige neuroimagem.