As hérnias encarceradas em crianças do sexo masculino
A cirurgia não deve ser adiada para a via eletiva ambulatorial tardia, pois o risco de novo encarceramento é alto; a criança deve ser operada na mesma internação, habitualmente em 24 a 48 horas após a redução.
Não existe a recomendação de operar em até 2 horas pós-redução bem-sucedida. Pelo contrário, aguarda-se de 24 a 48 horas para diminuir o edema tecidual local antes da correção cirúrgica.
Deixar o lactente aguardar meses após um episódio de encarceramento aumenta expressivamente a morbidade, pela elevada taxa de recidiva do encarceramento e risco de isquemia gonadal.
As hérnias inguinais na infância acometem o lado direito em cerca de 60% dos casos, devido à descida testicular mais tardia à direita e consequente atraso no fechamento do conduto peritônio-vaginal.
A abordagem cirúrgica é feita por inguinotomia aberta na prega inguinal (com ligadura alta do saco herniário), não havendo indicação rotineira de laparotomia.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Pediátrica › Afecções Inguinoescrotais da Criança
O que decide a resposta
Questão conceitual direta de anatomia e epidemiologia cirúrgica pediátrica: cerca de 60% das hérnias inguinais na infância ocorrem à direita, 30% à esquerda e 10% são bilaterais.
Raciocínio clínico
A hérnia inguinal na criança é quase invariavelmente indireta e congênita, decorrente da não obliteração do conduto peritônio-vaginal (processo vaginal).
Na vigência de encarceramento sem sinais de sofrimento de alça (estrangulamento, febre, toxemia, hiperemia local), a conduta inicial consiste na redução incruenta manual (manobra de táxis) sob analgesia ou sedação leve. Uma vez reduzida, o paciente permanece internado para realizar a herniotomia inguinal em 24 a 48 horas, após resolução do edema tecidual.
Não se posterga essa cirurgia para meses em regime ambulatorial devido ao elevado risco de novo encarceramento precoce, nem se exige cirurgia de emergência em até 2 horas se a redução foi bem-sucedida. O acesso cirúrgico padrão é a inguinotomia transversa na prega inguinal (técnica de Ferguson/ligadura alta do saco), sendo a laparotomia formal desnecessária e contraindicada como via de regra.
Por que acontece
O testículo direito desce mais tardiamente para a bolsa escrotal em relação ao esquerdo durante a vida intrauterina. Consequentemente, o conduto peritônio-vaginal direito se oblitera mais tarde, deixando uma janela maior para persistência de sua perviedade e explicando o predomínio das hérnias à direita.
Conduta
Nas crianças com hérnia inguinal encarcerada sem sinais de estrangulamento (peritonite, sepse, celulite escrotal ou febre), realiza-se a redução manual (táxis) associada a analgesia e posição de Trendelenburg.
Após a redução bem-sucedida, a criança deve permanecer internada para realizar a herniotomia inguinal em 24 a 48 horas (durante a mesma internação), período suficiente para desinchar o canal inguinal e permitir uma dissecção segura.
O que NÃO fazer: nunca forçar a redução na presença de sinais inflamatórios locais ou peritonite (risco de reduzir alça necrótica/perfurada para a cavidade — "redução em massa"); nesses casos, a indicação é cirurgia de urgência imediata.
Como isso cai nas provas
As afecções inguinoescrotais na infância costumam ser cobradas em questões conceituais ou em cenários de pronto-socorro com massa inguinoescrotal dolorosa. Dois diferenciais frequentes:
- –Hidrocele comunicante: a tumefação varia de tamanho ao longo do dia (aumenta com o choro/esforço e diminui no repouso), apresenta transiluminação positiva e não causa dor aguda nem abdome obstrutivo.
- –Torção testicular: quadro agudo de dor e aumento escrotal, porém o testículo fica elevado e horizontalizado (sinal de Gouverneur), com reflexo cremastérico ausente e canal inguinal livre.
Para memorizar
- –Hérnia inguinal na infância: 60% à direita, 30% à esquerda, 10% bilaterais
- –Causa: persistência do conduto peritônio-vaginal (hérnia indireta congênita)
- –Encarcerada sem peritonite: redução manual (táxis) + herniotomia em 24 a 48 horas na mesma internação
- –Estrangulada / sinais de necrose: contraindicado táxis → cirurgia de urgência imediata
- –Via de acesso padrão: inguinotomia transversa (laparotomia não é rotina)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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