O que decide a resposta

"Nega sintomas que sugiram cardiopatia e o eletrocardiograma é normal. A angiotomografia de coronárias também é normal."

A angiotomografia de coronárias normal afasta doença arterial coronariana obstrutiva com altíssimo valor preditivo negativo. Em paciente assintomático e com anatomia coronariana sabidamente limpa, não há indicação de testes provocativos de isquemia ou exames invasivos, independentemente do porte cirúrgico.

Raciocínio clínico

A hepatectomia é uma cirurgia de alto risco cardiovascular intrínseco (> 1% de risco de morte cardiovascular ou infarto em 30 dias). Nosso paciente tem gonartrose bilateral, o que impede uma avaliação fidedigna da capacidade funcional física (os clássicos 4 METs).

Em situações habituais, a combinação de capacidade funcional indeterminada e cirurgia de alto risco levaria à ponderação de testes de estresse miocárdico farmacológico.

No entanto, o paciente já possui uma investigação anatômica recente: a angiotomografia de coronárias é normal e o ECG não apresenta alterações. Diante da ausência de lesão coronariana obstrutiva estrutural e da ausência total de sintomas, solicitar novos testes funcionais (como cintilografia ou ecocardiograma de estresse) seria redundante, atrasaria a cirurgia e aumentaria a chance de resultados falso-positivos. Métodos invasivos, como o cateterismo, seriam completamente desproporcionais e iatrogênicos.

Assim, o seguimento correto é a avaliação clínica padrão, sem exames adicionais desnecessários.

Por que acontece

O estresse hemodinâmico de uma cirurgia de grande porte precipita eventos isquêmicos através do aumento do consumo miocárdico de oxigênio sobre uma placa aterosclerótica pré-existente ou por instabilização de placa.

Como a angiotomografia comprovou ausência de ateromatose obstrutiva, não há substrato anatômico para isquemia miocárdica, tornando nula a utilidade de testes provocativos adicionais.

Conduta

Segundo a Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC (2024) e as diretrizes da ESC (2022):

• –Realizar liberação cirúrgica baseada em anamnese e exame físico cuidadosos, sem exames complementares adicionais.
• –Manter vigilância clínica e monitorização intra e pós-operatória padrão para cirurgias de grande porte.

O que NÃO fazer: não indicar cateterismo cardíaco pré-operatório sem evidência inequívoca de síndrome coronariana aguda ativa ou isquemia miocárdica de alto risco documentada; não solicitar testes funcionais de isquemia em cascata quando a anatomia coronariana já for conhecida e normal.

Como isso cai nas provas

A avaliação de risco cardiovascular pré-operatório costuma aparecer explorando a indicação ou não de exames subsidiários em pacientes com baixa capacidade funcional (< 4 METs). Duas confusões clássicas:

• –Teste funcional com estresse farmacológico (eco-estresse ou cintilografia): indicado quando o paciente tem capacidade funcional < 4 METs e alto risco clínico (RCRI/Lee ≥ 2 ou cirurgia de alto risco), mas apenas quando a anatomia coronariana é desconhecida e o resultado do teste mudar a conduta.
• –Cateterismo cardíaco pré-operatório: reservado para pacientes com angina instável de alto risco ou isquemia extensa já comprovada em métodos não invasivos; nunca é exame de triagem pré-operatória.