O que decide a resposta

"A colonoscopia é fundamental para seu diagnóstico e tratamento." Esta é a afirmação falsa (gabarito da questão). Na colite neutropênica (tiflite), a parede intestinal encontra-se friável, isquêmica e com necrose transmural incipiente; a insuflação gasosa e a passagem do aparelho na colonoscopia estão formalmente contraindicadas pelo risco iminente de perfuração intestinal e sepse refratária.

Raciocínio clínico

Nosso paciente neutropênico pós-quimioterapia abre quadro de febre, dor abdominal em fossa ilíaca direita e diarreia. O método diagnóstico de escolha é a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste, que demonstra espessamento da parede do ceco (> 4 mm), edema submucoso, densificação da gordura pericolônica e eventual pneumatose.

O diagnóstico diferencial inclui:

• –Colite por Clostridioides difficile: costuma acometer todo o cólon de forma difusa (pancolite) e relaciona-se ao uso prévio de antimicrobianos, confirmada por toxina nas fezes.
• –Apendicite aguda: pode coexistir ou mimetizar a tiflite; na TC, evidencia diâmetro apendicular > 6 mm e apendicolito, sem o espessamento circunferencial maciço típico do ceco.
• –Isquemia mesentérica oclusiva: dor desproporcional ao exame físico, associada a fatores embólicos ou ateromatosos, sem relação restrita com a contagem absoluta de neutrófilos.

Por que acontece

A toxicidade direta da quimioterapia citotóxica lesa a barreira mucosa intestinal. Na presença de neutropenia profunda (contagem de neutrófilos < 500/mm³), ocorre invasão transmural da parede cecal por bactérias e fungos oportunistas, gerando necrose isquêmica, edema submucoso e translocação bacteriana.

Conduta

O tratamento inicial é clínico e conservador na grande maioria dos casos:

• –Jejum e repouso intestinal, com hidratação venosa vigorosa.
• –Antibioticoterapia empírica de amplo espectro cobrindo Pseudomonas aeruginosa, bacilos gram-negativos entéricos e anaeróbios (ex.: piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 h ou cefepime + metronidazol). Adicionar antifúngico (como equinocandina) se neutropenia persistente ou refratariedade.
• –O que NÃO fazer: nunca realizar colonoscopia ou enemas; evitar cirurgia na fase neutropênica pura, reservando a laparotomia exploradora de urgência estritamente para complicações como perfuração franca (pneumoperitônio), hemorragia digestiva refratária ou deterioração clínica com peritonite generalizada.

Como isso cai nas provas

A colite neutropênica costuma ser abordada quanto às contraindicações propedêuticas e indicações cirúrgicas:

• –Febre e complicações pós-quimioterapia: o discriminador da tiflite é o acometimento preferencial do ceco e cólon ascendente no nadir dos neutrófilos (10º a 14º dia).
• –Tiflite versus Colite pseudomembranosa: o discriminador é a distribuição (ceco/íleo terminal na tiflite vs. cólon difuso no C. difficile) e a contraindicação ao exame endoscópico na tiflite.