Um motociclista de 39 anos colidiu contra um carro. Atendido em pronto-socorro de hospital secundário, estava em coma (Glasgow 6), tendo sido imediatamente intubado. FC: 120 bpm; PA: 88 x 60 mmHg; saturação de O2: 99%. Depois de receber 2 litros de solução fisiológica aquecida, a pressão arterial passou para 115 x 65 mmHg e a frequência cardíaca para 100 bpm. O FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma) é positivo. Solicita-se a transferência para um centro de maior complexidade que dispõe de recursos para o tratamento definitivo. No entanto, o paciente volta a ficar taquicárdico e a pressão arterial cai para 90 x 58 mmHg. Além de continuar a reanimação volêmica com cristaloide, é necessário:
O balão intra-aórtico (BIA) é indicado para choque cardiogênico. No trauma com hemorragia exsanguinante não compressível, o dispositivo endovascular de oclusão aórtica utilizado é o REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta).
O paciente é um respondedor transitório com hemorragia abdominal ativa (FAST positivo), cuja conduta preconizada pelo ATLS é o início imediato de hemotransfusão associado à manutenção da transferência para centro definitivo.
Em um hospital secundário sem retaguarda de banco de sangue de grande porte e UTI, iniciar uma laparotomia atrasa o transporte e eleva a mortalidade do paciente gravemente chocado.
O choque neurogênico decorre da perda de tônus simpático e cursa classicamente com bradicardia e vasodilatação; nosso paciente apresenta taquicardia compensatória e FAST positivo, confirmando etiologia hemorrágica.
O uso de vasopressores no choque hipovolêmico hemorrágico sem reposição volêmica/hemoterápica adequada eleva a pós-carga, agrava a isquemia tecidual e não restaura a oferta de oxigênio.
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Comentário
Cirurgia › Abordagem Inicial (xABCDE) › Transfusão Maciça e Coagulopatia do Trauma
O que decide a resposta
"Depois de receber 2 litros de solução fisiológica... a pressão arterial passou para 115 x 65 mmHg... No entanto, o paciente volta a ficar taquicárdico e a pressão arterial cai para 90 x 58 mmHg." O padrão de respondedor transitório associado a FAST positivo indica sangramento ativo intracavitário não controlado, o que impõe o início imediato de hemotransfusão mantendo-se a transferência para centro de trauma definitivo.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresentou choque hemodinâmico após trauma de alta energia e respondeu apenas temporariamente à infusão de cristaloides. Pela classificação do ATLS, pacientes respondedores transitórios (perda estimada de 20% a 40% da volemia, choque classe II/III) têm sangramento ativo em andamento — confirmado aqui pelo líquido livre intra-abdominal ao FAST.
O hospital secundário não possui centro cirúrgico terciário ou suporte hemoterápico avançado para suporte definitivo. Indicar laparotomia em serviço sem retaguarda transfusional ou de terapia intensiva apenas atrasaria a transferência e aumentaria a morbimortalidade.
O uso de drogas vasoativas está contraindicado no choque hipovolêmico hemorrágico antes da restauração da volemia e dos carreadores de oxigênio. Portanto, o passo mandatório é iniciar a transfusão de sangue e garantir o transporte rápido e seguro.
Por que acontece
A infusão de cristaloide expande temporariamente o compartimento intravascular, mas cerca de 75% a 80% do volume infundido redistribui para o interstício em poucos minutos. Como há sangramento ativo contínuo no abdome, a perda de hemácias e a queda da pressão oncótica levam à rápida deterioração da pré-carga e do débito cardíaco, exigindo reposição de hemocomponentes para restaurar o transporte de oxigênio (DO₂).
Conduta
Conforme o ATLS (11ª edição, 2025), diante de um respondedor transitório com hemorragia intracavitária em hospital sem capacidade resolutiva, a conduta é iniciar concentrado de hemácias (ou protocolo de transfusão balanceada 1:1:1 de hemácias, plasma e plaquetas / sangue total) e manter a transferência imediata.
O que NÃO fazer: não iniciar noradrenalina ou outras aminas vasoativas para mascarar choque hemorrágico sem ressuscitação volêmica adequada, e não realizar laparotomia exploradora em hospital secundário se a transferência para centro terciário já estiver pactuada.
Como isso cai nas provas
- –Respondedor Transitório vs. Respondedor Rápido: o respondedor rápido estabiliza a FC e PA com cristaloide e permanece estável; o respondedor transitório deteriora logo após a infusão e exige sangue e intervenção hemostática.
- –Choque Hemorrágico vs. Choque Neurogênico: o choque hemorrágico cursa com taquicardia compensatória e extremidades frias; o choque neurogênico (lesão medular acima de T6) cursa com bradicardia ou FC normal e vasodilatação periférica.
- –REBOA vs. Balão Intra-Aórtico (BIA): o REBOA é o balão endovascular de oclusão aórtica para controle temporário de hemorragia no trauma grave; o BIA é dispositivo de contrapulsação para choque cardiogênico.
Para memorizar
- –Resposta transitória ao cristaloide + FAST positivo = sangramento ativo contínuo
- –Conduta no respondedor transitório: iniciar hemotransfusão e intervenção hemostática precoce
- –Em hospital secundário: transfundir e manter a transferência para centro definitivo
- –Choque hemorrágico contraindica o uso inicial de drogas vasoativas
- –ATLS 11ª ed. preconiza proporção 1:1:1 ou sangue total na ressuscitação hemostática
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a B.
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