Um senhor de 34 anos, obeso, está no primeiro pós- operatório de hernioplastia umbilical com tela, por hérnia umbilical recidivada. Durante a visita médica da manhã, o paciente relata desconforto abdominal hipogástrico, que foi aumentando durante a noite. Vomitou 2 vezes à noite. Não evacuou, não eliminou gases nem urinou durante a noite. O abdome está distendido e doloroso à palpação. Os ruídos hidroaéreos estão ausentes. O cirurgião do caso relata que a cirurgia demorou 2 horas, sendo realizada com raquianestesia e sedação. Foi feita ressecção de parte de epíplon encarcerado. Não houve intercorrências. Provável diagnóstico e conduta:
O íleo adinâmico presente neste caso é secundário ao reflexo simpático gerado pela hiperdistensão vesical; a conduta não é apenas manter jejum, mas sim resolver a causa mecânica do estímulo esvaziando a bexiga.
O paciente foi submetido a uma hernioplastia com ressecção de epíplon sem intercorrências, não apresentando peritonite franca, febre ou choque que justifiquem tomografia imediata antes de resolver a retenção urinária.
A retenção urinária é decorrente do bloqueio anestésico, mas o tratamento exige descompressão vesical mecânica; administrar antiespasmódicos (com propriedades anticolinérgicas) agravaria a atonia detrusora.
A ausência de diurese, a dor no hipogástrio e o íleo reflexo no primeiro PO de raquianestesia caracterizam o bexigoma, cujo tratamento é a descompressão por sondagem vesical de alívio.
Um sangramento da ligadura epiploica se manifestaria classicamente com sinais de instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão) e hemoperitônio, o que não corresponde ao quadro de desconforto em hipogástrio com anúria.
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Comentário
Cirurgia › Cuidados e Complicações Pós-Operatórias › Íleo Pós-operatório e Complicações Digestivas
O que decide a resposta
"Desconforto abdominal hipogástrico, que foi aumentando durante a noite" associado a "nem urinou durante a noite" após raquianestesia.
A localização hipogástrica da dor somada à ausência completa de diurese no pós-operatório imediato de bloqueio de neuroeixo define retenção urinária aguda com formação de bexigoma.
Raciocínio clínico
Nosso paciente realizou uma cirurgia superficial com manipulação restrita ao epíplon, sem abertura de alça intestinal. No entanto, evolui com distensão, parada de eliminação de gases/fezes e ruídos hidroaéreos ausentes.
O que mais poderia ser?
- –Íleo paralítico pós-operatório isolado: explicaria a distensão difusa e a parada de eliminação de flatos, mas não justifica a dor localizada predominantemente no hipogástrio com ausência de diurese relatada pelo paciente.
- –Lesão inadvertida de alça: causaria peritonite bacteriana precoce com taquicardia acentuada, febre, defesa involuntária e dor difusa à descompressão brusca, ausentes no relato.
- –Sangramento de vasos epiploicos: causaria choque hipovolêmico com taquicardia, hipotensão postural e palidez cutaneomucosa.
A retenção urinária causa dor hipogástrica intensa e deflagra uma inibição reflexa da motilidade intestinal (íleo reflexo). A prioridade diagnóstica e terapêutica é esvaziar a bexiga.
Por que acontece
A raquianestesia bloqueia as raízes parassimpáticas sacrais (S2-S4), abolindo temporariamente o reflexo de micção e o tônus do músculo detrusor.
A hiperdistensão da parede vesical ativa reflexos simpáticos viscerais que reduzem a peristalse intestinal, manifestando-se como íleo adinâmico reflexo com vômitos e distensão abdominal.
Conduta
Sondagem vesical de alívio (cateterismo vesical com sonda de Nelaton nº 12 ou 14 Fr) em técnica estéril. Se o volume drenado for maciço (≥ 800-1000 mL), pode-se optar por manter sonda de demora (Foley) por 24 horas para descompressão e repouso do detrusor.
O que NÃO fazer: prescrever antiespasmódicos ou anticolinérgicos (que pioram a retenção urinária por inibirem a contração vesical) ou solicitar tomografia de abdome antes de esvaziar a bexiga e reavaliar o paciente.
Como isso cai nas provas
- –Íleo pós-operatório fisiológico: o discriminador é a diurese mantida e ausência de dor hipogástrica ou massa palpável nessa topografia; no bexigoma, há anúria/oligúria e dor vesical.
- –Lesão iatrogênica de víscera oca: o discriminador é a síndrome de resposta inflamatória sistêmica associada a sinais inequívocos de irritação peritoneal difusa (abdome em tábua, descompressão dolorosa generalizada).
- –Fístula digestiva ou peritonite: o discriminador é débito purulento/entérico por drenos ou ferida operatória, febre e leucocitose com desvio.
Para memorizar
- –Pós-operatório de raquianestesia + dor em hipogástrio + anúria = bexigoma
- –Bexigoma provoca íleo reflexo, vômitos e distensão abdominal
- –Conduta imediata: sondagem vesical de alívio
- –Nunca use antiespasmódicos para dor em hipogástrio pós-bloqueio sem antes checar a bexiga
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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