O que decide a resposta

"Reflexo bulbocavernoso ausente" associado a "paraplegia crural com flacidez" e "esfíncter hipotônico". A presença de arreflexia e flacidez logo após o trauma define o estado de choque medular. Enquanto o choque medular persistir, não é possível determinar se a lesão medular é completa (definitiva) ou incompleta (potencialmente reversível), tornando o prognóstico incerto no momento inicial.

Raciocínio clínico

Nosso paciente sofreu trauma raquimedular (TRM) toracolombar agudo e apresenta perda motora e sensitiva abaixo do nível da lesão com paralisia flácida e arreflexia sacral (reflexo bulbocavernoso ausente e atonia esfincteriana).

O ponto central é diferenciar os conceitos que definem a fase aguda do TRM:

• –Choque medular: é um fenômeno neurológico funcional e transitório, caracterizado por perda de todos os reflexos e do tônus muscular abaixo do nível da lesão. Seu término é marcado classicamente pelo retorno do reflexo bulbocavernoso (o que costuma ocorrer em 24 a 72 horas). Antes desse retorno, não se pode definir lesão neurológica definitiva.
• –Choque neurogênico: é um fenômeno hemodinâmico por perda do tônus simpático (vasoplegia e perda do tônus cronotrópico), cursando tipicamente com hipotensão e bradicardia. Nosso paciente tem PA de 110 × 90 mmHg e FC de 92 bpm, logo, não está em choque neurogênico.

Como o paciente ainda está em choque medular, qualquer afirmação sobre sequela motora definitiva é clinicamente precoce e incorreta.

Por que acontece

A interrupção súbita das vias descendentes supraespinhais despolariza e hiperpolariza os neurônios da medula distal ao trauma, silenciando os arcos reflexos locais. Com isso, os reflexos profundos e sacrais desaparecem temporariamente, simulando uma transecção medular completa mesmo quando a lesão estrutural é apenas parcial. O retorno do reflexo bulbocavernoso indica que o arco reflexo espinhal se reorganizou, permitindo finalmente o exame neurológico definitivo (ASIA).

Conduta

A conduta imediata segue os princípios do ATLS 10ª Edição e da AOSpine:

• –Manter imobilização rígida em prancha/bloco e alinhamento neutro até definição de imagem (TC de coluna toracolombar).
• –Suporte hemodinâmico rigoroso: manter pressão arterial média (PAM) entre 85 e 90 mmHg por pelo menos 5 a 7 dias para garantir perfusão da medula lesada e evitar lesão secundária.
• –Não fazer corticoterapia em altas doses (metilprednisolona): não traz benefício neurológico consistente e eleva o risco de infecções graves e sepse.
• –Realizar descompressão/estabilização cirúrgica de urgência (idealmente em < 24 horas) se houver compressão medular documentada por imagem.

Como isso cai nas provas

A banca costuma explorar a confusão entre os diferentes tipos de "choque" no trauma e a interpretação do exame físico neurológico:

• –Choque medular vs Choque neurogênico: o choque medular é neurológico (arreflexia, flacidez, transitório); o choque neurogênico é hemodinâmico (hipotensão com bradicardia e extremidades quentes, por lesão simpática acima de T6).
• –Lesão completa vs Choque medular: o discriminador para definir lesão medular completa é a ausência de função sacral motora e sensitiva (S4-S5) após o retorno do reflexo bulbocavernoso. Se o reflexo ainda está ausente, o teste prognóstico é nulo.