Um homem de 38 anos, portador de fibrose cística, é submetido a transplante de pulmão. Passa a receber ciclosporina, azatioprina e metilprednisolona. No quinto dia após o transplante, apresenta dor no quadrante superior direito do abdome, temperatura de 37,2°C e leucocitose com desvio à esquerda. O ultrassom à beira do leito revela sinais de colecistite aguda acalculosa. Melhor opção a respeito do diagnóstico e da conduta para este paciente:
A cintilografia hepatobiliar (DISIDA/HIDA) tem acurácia prejudicada em pacientes graves em UTI devido ao jejum prolongado e à nutrição parenteral, além de ser inviável logisticamente à beira do leito.
Embora a colecistostomia percutânea seja uma opção excelente para pacientes graves, a via de escolha para orientar a punção à beira do leito é a ultrassonografia, e não a tomografia computadorizada.
A correlação dos dados clínicos de dor e febre com a resposta inflamatória leucocitária e os achados do ultrassom (espessamento parietal e distensão sem cálculos) é suficiente e padrão-ouro para o diagnóstico.
A etiologia primária da colecistite acalculosa no pós-operatório é isquêmica e obstrutiva funcional (estase), e a infecção secundária mais comum é bacteriana entérica, não havendo indicação empírica de antivirais.
O tratamento clínico exclusivo com antimicrobianos tem elevada taxa de insucesso e mortalidade; a intervenção mecânica precoce (colecistectomia ou descompressão por colecistostomia) é fundamental para controle de foco.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Colecistite Aguda
O que decide a resposta
"Apresenta dor no quadrante superior direito do abdome, temperatura de 37,2°C e leucocitose com desvio à esquerda. O ultrassom à beira do leito revela sinais de colecistite aguda acalculosa."
A associação de fatores de risco críticos (pós-operatório de grande porte e imunossupressão) com clínica compatível e achados ultrassonográficos característicos (espessamento parietal vesicular, líquido pericolecístico e distensão vesicular sem cálculos) é suficiente para firmar o diagnóstico de colecistite aguda acalculosa, dispensando propedêutica complementar invasiva ou demorada.
Raciocínio clínico
Nosso paciente reúne o cenário típico para colecistite aguda acalculosa: paciente em pós-operatório recente de cirurgia de grande porte (transplante pulmonar), sob imunossupressão potente, que desenvolve sepse abdominal/inflamação no hipocôndrio direito.
O ultrassom à beira do leito (POCUS) é o exame de escolha inicial pela alta sensibilidade e pela possibilidade de realização imediata na UTI. Quando associado à clínica e ao leucograma alterado, fecha o diagnóstico com segurança.
No diagnóstico diferencial:
- –Colecistite aguda calculosa: descartada pela ausência de cálculos ou barro biliar ao ultrassom.
- –Colangite aguda: caracterizada pela tríade de Charcot (dor, febre com calafrios e icterícia) e dilatação de vias biliares, achados ausentes aqui.
- –Infecção por citomegalovírus (CMV): embora o paciente esteja imunossuprimido, a isquemia e estase vesicular do pós-operatório explicam o quadro agudo; não há indicação empírica inicial de antiviral sem evidência histopatológica ou sorológica de doença invasiva por CMV.
Por que acontece
A colecistite acalculosa decorre da associação entre estase biliar prolongada (jejum, opioides) e isquemia da parede vesicular por hipoperfusão ou resposta inflamatória sistêmica. A bile concentrada torna-se citotóxica para o epitélio desvascularizado, gerando necrose e translocação bacteriana secundária.
Conduta
Conforme as Diretrizes de Tóquio (TG18/TG20), a conduta envolve antibioticoterapia venosa empírica de amplo espectro (como piperacilina-tazobactam ou cefepima associada a metronidazol) e controle imediato de foco.
Se o paciente tolerar o estresse cirúrgico, o tratamento definitivo é a colecistectomia. Em pacientes instáveis ou criticamente enfermos no pós-operatório imediato, a abordagem inicial padrão é a colecistostomia percutânea guiada por ultrassonografia à beira do leito.
Não se deve postergar a intervenção com tratamento exclusivamente clínico ou aguardar cintilografias, devido ao altíssimo risco de gangrena e perfuração vesicular precoce.
Como isso cai nas provas
O tema costuma ser cobrado como identificação do perfil de risco e escolha do método diagnóstico/terapêutico à beira do leito. Principais diferenciais cobrados:
- –Colecistite litiásica: discriminador é a identificação de cálculos impactados no infundíbulo/ducto cístico ao USG e ocorrência frequente em ambiente ambulatorial.
- –Colangite aguda: discriminador é a presença de dilatação da via biliar principal com hiperbilirrubinemia direta (icterícia) e sepse biliar.
Para memorizar
- –Colecistite acalculosa: paciente grave em UTI, pós-operatório de grande porte, trauma ou sepse
- –Diagnóstico: clínica + desvio à esquerda + ultrassonografia à beira do leito
- –Alto risco de isquemia, necrose e perfuração precoce da vesícula
- –Tratamento: antibiótico + colecistectomia (se estável) ou colecistostomia percutânea guiada por USG (se instável)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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