O que decide a resposta

"PA: 86 × 50 mmHg, T: 37,9 ºC, FR: 24 mr/min" associados a paciente "rebaixada, letárgica" em vigência de tratamento de ITU definem sepse com hipotensão. Diante de instabilidade hemodinâmica na sepse, a conduta prioritária e imediata é a ressuscitação volêmica com cristaloide.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche critérios clínicos claros de sepse de foco urinário com disfunções orgânicas agudas: neurológica (rebaixamento do sensório), respiratória (FR 24 mr/min e SatO₂ 88%) e cardiovascular (PA 86 × 50 mmHg, com PAM de 62 mmHg e taquicardia de 112 bpm).

O que elimina as outras opções:

• –Noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha, mas deve ser associada se a hipotensão persistir durante ou após a reposição com cristaloides, não antes do início do volume.
• –Epinefrina IM é a droga de escolha no choque anafilático, que não é o quadro aqui.
• –Corticoide (hidrocortisona) só entra no choque séptico refratário a vasopressores e volume, nunca como medida inicial.
• –VNI está formalmente contraindicada em pacientes torporosos e com rebaixamento do nível de consciência pelo alto risco de vômito e broncoaspiração.

Por que acontece

A tempestade de citocinas inflamatórias na sepse provoca vasodilatação sistêmica acentuada e aumento da permeabilidade capilar, levando a sequestro de líquido no terceiro espaço e hipovolemia relativa severa. A infusão rápida de volume restaura o retorno venoso (pré-carga) e o volume sistólico, restabelecendo a perfusão tecidual.

Conduta

Início imediato de cristaloides intravenosos (alvo padrão de 30 mL/kg nas primeiras 3 horas, administrados em alíquotas rápidas), coleta de culturas, dosagem de lactato sérico e antimicrobiano de amplo espectro intravenoso na primeira hora.

Segundo a Surviving Sepsis Campaign 2026, para pacientes com 65 anos ou mais (nossa paciente tem 76 anos), a meta inicial de PAM situa-se entre 60 e 65 mmHg. Caso a PAM permaneça abaixo do alvo a despeito da reposição volêmica, inicia-se noradrenalina.

Como isso cai nas provas

Costuma cair como priorização de conduta na abordagem inicial da sepse ("bundle da 1ª hora"). Duas confusões clássicas:

• –Noradrenalina precoce: a droga vasoativa entra quando o paciente não responde à alíquota de cristaloides ou em choque gravíssimo com PAM muito baixa enquanto o volume corre, mas nunca substitui a expansão volêmica inicial.
• –Choque anafilático: exige epinefrina intramuscular imediata no vasto lateral da coxa; o discriminador aqui é a presença de estigmas alérgicos (urticária, angioedema, broncoespasmo ou estridor) e instalação hiperaguda após exposição a alérgeno.