O que decide a resposta

"Cefaleia súbita de grande intensidade há 4 horas" e "capaz de identificar o momento exato do início da dor."

A instalação instantânea com pico imediato define a cefaleia em trovoada (thunderclap headache), quadro em que a hemorragia subaracnóidea (HSA) por rotura de aneurisma é a principal hipótese a ser descartada. O exame inicial padrão-ouro para detectar sangue subaracnóideo agudo é a TC de crânio sem contraste, cuja sensibilidade beira 100% nas primeiras 6 horas de evolução.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem histórico de migrânea, mas o padrão atual é uma ruptura completa: dor de início explosivo, atípica e de intensidade máxima em segundos. Mesmo com exame neurológico inocente, atribuir o evento a uma crise migranosa comum é um erro grave.

O diagnóstico diferencial principal inclui a síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (SVCR), trombose venosa cerebral, dissecção arterial cervical e a cefaleia em salva. No entanto, a HSA por aneurisma sacular roto encabeça a lista pela letalidade.

Para confirmar o sangramento, a primeira linha é a imagem que vê sangue agudo: a TC de crânio sem contraste. A angiotomografia investiga a anatomia do vaso (procura o aneurisma), mas só entra como etapa etiológica após confirmada a hemorragia, ou se a suspeita de SVCR/dissecção for o foco primário.

Por que acontece

A ruptura de um aneurisma arterial sob alta pressão lança sangue diretamente nas cisternas e no espaço subaracnóideo, gerando aumento abrupto da pressão intracraniana e irritação meníngea aguda, o que produz a dor em trovoada. O sangue extravasado recente é rico em hemoglobina concentrada, aparecendo espontaneamente hiperdenso (branco) na TC sem contraste.

Conduta

Conforme as diretrizes da AHA/ASA 2023 para o manejo da HSA aneurismática:

1. TC de crânio sem contraste imediata. Se realizada em tomógrafo multislice nas primeiras ≤ 6 horas do início dos sintomas e laudada por radiologista experiente como normal, a regra de Ottawa/estudos multicêntricos valida o descarte de HSA com altíssima segurança.

2. Se a TC for realizada após 6 horas ou permanecer duvidosa, a punção lombar (PL) com análise liquórica (pesquisa de xantocromia por espectrofotometria e contagem de hemácias do 1º ao 4º tubo) torna-se mandatória.

3. Confirmada a presença de sangue, prossegue-se imediatamente com Angiotomografia de crânio ou angiografia digital por cateterismo para localização e programação do tratamento do aneurisma.

O que NÃO fazer: nunca solicitar TC com contraste venoso de entrada, pois o contraste na vasculatura meníngea e cerebral pode mimetizar sangue ou mascarar hemorragias tênues nos sulcos corticais.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer como investigação diagnóstica de cefaleia súbita ou algoritmo em cascata de HSA:

• –AVC Isquêmico: cursa tipicamente com déficit neurológico focal agudo indolor (ou com cefaleia leve) e TC precoce normal ou com sinais sutis de isquemia precoce, enquanto a HSA se apresenta com cefaleia hiperaguda severa e sangue hiperdenso nas cisternas basais.
• –TC sem contraste vs. Punção Lombar: o discriminador é o tempo de início e o resultado da imagem. Dentro de 6 horas, a TC sem contraste negativa afasta a maioria dos casos; após 6 horas ou com TC normal em contexto de alta suspeita, a PL é obrigatória para afastar HSA.
• –TC sem contraste vs. Angio-TC: a TC sem contraste faz o diagnóstico de presença de sangramento; a Angio-TC faz o diagnóstico etiológico/vascular do aneurisma causador.