O que decide a resposta

"Internado há 1 dia com diagnóstico de hepatite alcoólica aguda", apresentando "alucinações", "sudorese profusa e tremor acentuado", "pulso rítmico de 122 bpm" e "pesquisa de asterixis negativa".

O quadro fecha o diagnóstico de *delirium tremens (forma grave da síndrome de abstinência alcoólica). Em vigência de lesão hepática aguda, o benzodiazepínico de escolha é o lorazepam, por ser metabolizado exclusivamente por glicuronidação (fase II), sem acúmulo de metabólitos ativos

Raciocínio clínico

Nosso paciente parou de beber compulsoriamente pela internação por hepatite alcoólica e, entre 24 e 72 horas depois, abriu quadro clássico de hiperatividade autonômica (taquicardia, febre, sudorese, tremores) associada a rebaixamento/confusão mental e alucinações. Isso é *delirium tremens, uma emergência médica

O que mais poderia ser?

• –Encefalopatia hepática: costuma cursar com sonolência/letargia e asterixis (que veio expressamente negativo no caso), sem a tempestade adrenérgica exuberante da abstinência.
• –Infecção bacteriana do SNC: a febre pode gerar dúvida, mas a clínica simpática após interrupção abrupta do etilismo aponta diretamente para abstinência grave.
• –Hematoma subdural: comum em etilistas após quedas, mas o paciente não tem déficits focais e o quadro é dominado pela hiperautonomia sistêmica.

A escolha da droga decide o caso: enquanto o paciente sem disfunção hepática pode receber diazepam, o paciente com hepatite alcoólica ou cirrose necessita de um fármaco que não dependa da oxidação pelo citocromo P450 (fase I). Usamos a regra do LOT (Lorazepam, Oxazepam, Temazepam).

Por que acontece

O uso crônico de álcool aumenta o tônus inibitório GABAérgico e reduz a atividade excitatória do glutamato (NMDA). A interrupção abrupta retira o freio inibitório e desinibe massivamente o sistema simpático, gerando a tempestade autonômica e a desorganização cortical com alucinações.

Conduta

Administração de lorazepam venoso (2 a 4 mg a cada 15-20 minutos, guiado por escalas como o CIWA-Ar, até a sedação e estabilização dos sinais vitais).

Medidas adjuvantes mandatórias incluem reposição de tiamina (vitamina B1) por via parenteral antes de qualquer infusão de glicose, hidratação venosa e correção de eletrólitos (magnésio e potássio).

O que NÃO fazer: nunca usar antipsicóticos (como haloperidol) em monoterapia, pois eles reduzem o limiar convulsivo, pioram a instabilidade autonômica e não tratam o mecanismo básico da abstinência. Evite também diazepam em hepatopatas graves pelo risco de sedação excessiva prolongada.

Como isso cai nas provas

• –Delirium tremens vs Encefalopatia hepática: a encefalopatia cursa com flapping (asterixis) e lentificação psicomotora; o delirium tremens cursa com hiperatividade autonômica (taquicardia, sudorese, febre) e alucinações visuais/táteis com asterixis ausente.
• –Escolha do benzodiazepínico no hepatopata: em função hepática normal, diazepam ou clordiazepóxido; com disfunção hepática evidente, a resposta correta será lorazepam ou oxazepam (metabolismo direto por glicuronidação).
• –Sedação com haloperidol: distrator clássico em questões de abstinência alcoólica; antipsicóticos são contraindicados de forma isolada porque baixam o limiar convulsivo.