O que decide a resposta

A questão pede o achado que NÃO firma o diagnóstico de pré-eclâmpsia em uma paciente que desenvolveu hipertensão após a 20ª semana: "Fundo de olho com cruzamentos A-V patológicos".

Cruzamentos arteriovenosos patológicos traduzem esclerose vascular crônica decorrente de hipertensão arterial prévia de longa data, sendo um marcador de hipertensão arterial crônica (HAC), e não uma disfunção orgânica aguda definidora de pré-eclâmpsia.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche o primeiro pilar: hipertensão de início recente após a 20ª semana (PA ≥ 140 × 90 mmHg). Para fechar o diagnóstico de pré-eclâmpsia, as diretrizes modernas exigem a presença de proteinúria significativa OU, na ausência desta, qualquer disfunção de órgão-alvo materno ou disfunção uteroplacentária.

Vamos ao diagnóstico diferencial dos critérios apresentados:

• –Proteinúria (≥ 0,3 g em 24h ou relação proteinúria/creatininúria ≥ 0,3 mg/mg): critério clássico definidor.
• –Disfunção renal: creatinina sérica > 1,1 mg/dL (ou duplicação do basal na ausência de nefropatia prévia).
• –Disfunção hepática: transaminases (AST ou ALT) elevadas em pelo menos 2 vezes o limite superior da normalidade.
• –Disfunção hematológica: plaquetopenia (< 100.000/mm³).

Todas as opções acima fecham o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Já a alteração retiniana crônica aponta para hipertensão crônica pré-existente desmascarada ou subdiagnosticada.

Por que acontece

A pré-eclâmpsia é uma síndrome aguda mediada por falha na segunda onda de invasão trofoblástica das artérias espiraladas, culminando em liberação de fatores antiangiogênicos e lesão endotelial sistêmica rápida (endoteliose capilar glomerular, hemólise microangiopática e isquemia tecidual).

Os cruzamentos arteriovenosos patológicos exigem anos de espessamento hialino e hiperplasia da camada média vascular para comprimir as veias na retina, incompatíveis com um evento agudo gestacional.

Conduta

De acordo com o Protocolo da FEBRASGO e ACOG:

• –Diante de PA ≥ 140 × 90 mmHg após a 20ª semana, solicitar imediatamente: relação proteinúria/creatininúria em amostra isolada (ou urina de 24h), hemograma com plaquetas, creatinina, transaminases (AST/ALT), DHL e bilirrubinas, além de avaliação da vitalidade fetal.
• –Não classificar o caso apenas como "hipertensão gestacional" antes de afastar formalmente a disfunção orgânica em exames laboratoriais.
• –Se houver critérios de gravidade (PA ≥ 160 × 110 mmHg, plaquetas < 100.000, creatinina > 1,1 mg/dL, EAP ou sintomas visuais/neurológicos), indicar sulfato de magnésio (esquema de Pritchard ou Zuspan) para neuroproteção materna e planejar o parto conforme a idade gestacional.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado sob a forma de diferenciação diagnóstica entre as síndromes hipertensivas da gestação:

• –Pré-eclâmpsia vs. Hipertensão Gestacional: ambas surgem após a 20ª semana, mas a hipertensão gestacional não apresenta proteinúria nem qualquer disfunção de órgão-alvo materno/fetal.
• –Pré-eclâmpsia vs. Hipertensão Arterial Crônica (HAC): a HAC surge antes da 20ª semana (ou persiste após 12 semanas de pós-parto) e pode apresentar estigmas crônicos (como hipertrofia ventricular esquerda no ECG ou cruzamentos A-V na fundoscopia).