O que decide a resposta

"Tabagismo de 30 anos/maço", "dispneia e tosse com expectoração amarelada" e "murmúrios vesiculares reduzidos globalmente e sibilos difusos". O quadro fecha exacerbação de DPOC em paciente com enfisema subjacente, cujo achado radiográfico direto de hiperinsuflação é o aumento do espaço aéreo retroesternal (> 2,5 cm entre a face posterior do esterno e a aorta ascendente na incidência em perfil).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o perfil de um portador de DPOC descompensada por traqueobronquite infecciosa (piora da dispneia, aumento da tosse e secreção purulenta). Ao avaliar a radiografia de tórax nesse contexto, buscamos os sinais de hiperinsuflação pulmonar e enfisema.

O aumento do diâmetro anteroposterior do tórax projeta o parênquima hiperinsuflado anteriormente, alargando a coluna de ar retroesternal.

As demais alterações radiográficas esperadas seriam o rebaixamento e retificação das cúpulas diafragmáticas (e não o abaulamento/elevação), além do alargamento dos espaços intercostais com horizontalização das costelas. O velamento de seio costofrênico indicaria derrame pleural, achado não relacionado à fisiopatologia da DPOC descompensada pura.

Por que acontece

A destruição das paredes alveolares no enfisema reduz o recolhimento elástico pulmonar e gera limitação expiratória com aprisionamento progressivo de ar. O aumento do volume residual expande a caixa torácica em todos os eixos, projetando o esterno para a frente e ampliando a distância aerada entre a parede torácica anterior e os grandes vasos.

Conduta

Para o manejo da exacerbação aguda da DPOC (GOLD 2026):

• –Oxigenoterapia titulada: cateter nasal com meta estrita de SpO₂ entre 88 e 92%, evitando a hipercapnia induzida por oxigênio.
• –Broncodilatadores inalatórios de curta ação: salbutamol associado a ipratrópio em nebulização ou spray com espaçador a cada 20-60 minutos na primeira hora, depois a cada 4 horas.
• –Corticoide sistêmico: prednisona 40 mg via oral, 1 vez ao dia, por 5 dias (não estender o tempo para evitar efeitos adversos sem ganho clínico).
• –Antibioticoterapia: indicada pela presença de escarro purulento associado à piora da dispneia (critérios de Anthonisen), com amoxicilina-clavulanato, macrolídeo ou quinolona respiratória por 5 dias.

Como isso cai nas provas

Doenças restritivas e atelectasia: cursam com perda de volume pulmonar, gerando redução dos espaços intercostais e elevação diafragmática — o oposto da hiperinsuflação da DPOC.

Derrame pleural: define-se pelo velamento dos seios costofrênicos e sinal do menisco na radiografia em PA, enquanto a DPOC pura mantém os seios costofrênicos pérvios e aprofundados.

Bronquiectasias: manifestam-se radiograficamente por espessamento de paredes brônquicas e imagens em trilho de trem ou anel de sinete, e não por hipertransparência e hiperinsuflação isoladas.