O que decide a resposta

"Não apresenta sintomas, mas está preocupado com a saúde de sua próstata já que seu pai foi diagnosticado com câncer de próstata aos 70 anos de idade." A presença de parente de primeiro grau com neoplasia de próstata coloca o paciente em grupo de risco aumentado, e a conduta recomendada pelas sociedades especializadas é a decisão compartilhada, pesando riscos e benefícios do rastreamento com PSA e toque retal.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um homem de 65 anos, assintomático, mas com história familiar positiva de primeiro grau.

O Ministério da Saúde/INCA não recomenda o rastreamento populacional em massa para homens assintomáticos pelo risco de sobrediagnóstico e sobretratamento. No entanto, a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e a American Urological Association (AUA) recomendam que a decisão seja individualizada e compartilhada a partir dos 50 anos na população geral, ou a partir dos 45 anos naqueles com fatores de risco (história familiar de primeiro grau ou raça negra).

A conduta não pode ser a negação sumária da investigação, tampouco a imposição de intervenções invasivas ou medicamentosas sem diálogo. O médico deve explicar que o exame pode identificar lesões indolentes que levariam a biópsias, infecções, disfunção erétil e incontinência urinária sem ganho de sobrevida (sobrediagnóstico e sobretratamento), contrapondo ao benefício potencial do diagnóstico precoce de tumores agressivos. Optando-se pelo rastreio, o seguimento é feito com PSA sérico anual e toque retal.

Por que acontece

O antígeno prostático específico (PSA) é uma protease produzida pelo epitélio prostático para liquefação do coágulo seminal. Quando a arquitetura glandular é rompida por inflamação, hiperplasia ou proliferação neoplásica maligna, o PSA atinge a circulação sistêmica em concentrações maiores, tornando-se um marcador sensível — embora não específico — de doenças da próstata.

Conduta

Conforme as diretrizes da SBU 2023 e AUA 2023:

• –Decisão compartilhada sobre rastreamento a partir dos 50 anos em homens de risco habitual, ou a partir dos 45 anos em indivíduos de alto risco (parentes de 1º grau acometidos ou afrodescendentes), com expectativa de vida superior a 10-15 anos.
• –Estratégia de rastreio: dosagem de PSA sérico associada ao toque retal.
• –O que NÃO fazer: prescrever inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida ou dutasterida) ou antiandrogênicos como quimioprevenção de rotina em homens assintomáticos, pois não demonstraram redução da mortalidade global e podem aumentar a proporção de tumores de alto grau.

Como isso cai nas provas

Rastreamento de câncer urológico aparece com frequência em formato de conduta ou no diagnóstico diferencial anatômico e clínico. As confusões mais recorrentes:

• –Rastreamento populacional vs Decisão individualizada: o MS/INCA contraindica rastreio populacional organizado, enquanto a SBU preconiza decisão compartilhada no consultório com PSA e toque retal a partir dos 45-50 anos.
• –Câncer de Próstata vs Hiperplasia Prostática Benigna (HPB): o adenocarcinoma surge predominantemente na zona periférica (assintomático no início, acessível ao toque retal); a HPB acomete a zona de transição (provoca sintomas obstrutivos e irritativos precoces).
• –Rastreio de Próstata vs Marcadores de Testículo: enquanto na próstata dosamos PSA, nos tumores de testículo os marcadores clássicos de acompanhamento e prognóstico são alfafetoproteína, beta-hCG e LDH.