Paciente idoso, 75 anos de idade, veio para a consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde. Tem histórico de hipertensão arterial, diabetes tipo 2, osteoartrite e hipercolesterolemia. Além disso, sofreu um infarto agudo do miocárdio há seis meses e está em tratamento com clopidogrel. Está atualmente tomando metformina, losartana, sinvastatina, diclofenaco e clopidogrel. Recentemente tem se queixado de episódios de sangramento gengival e hematomas sem traumas associados. Os exames laboratoriais mostram uma leve elevação nos níveis de creatinina e uma redução nas plaquetas. Considerando as medicações em uso, indique quais as que estão, provavelmente, levando ao sangramento gengival por interação medicamentosa:
A metformina não atua na hemostasia nem potencializa o efeito antiagregante do clopidogrel. Seu principal risco em idosos com disfunção renal é a acidose lática.
A combinação do antiagregante plaquetário clopidogrel com o AINE diclofenaco inibe sinergicamente a função plaquetária, precipitando manifestações hemorrágicas espontâneas.
A losartana atua bloqueando o receptor AT1 da angiotensina II, não possuindo efeito antiplaquetário nem interação hemorrágica com o diclofenaco (a interação de ambos é primariamente de risco hemodinâmico renal e hipertensivo).
Embora o diclofenaco altere a hemostasia primária, a metformina não tem mecanismo de ação hemostático ou efeito potencializador de sangramento com AINEs.
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Comentário
Clínica Médica › Geriatria e Demências › Síndromes Geriátricas
O que decide a resposta
"Sofreu um infarto agudo do miocárdio há seis meses e está em tratamento com clopidogrel. Está atualmente tomando metformina, losartana, sinvastatina, diclofenaco e clopidogrel. Recentemente tem se queixado de episódios de sangramento gengival e hematomas sem traumas associados." A associação de um antiagregante plaquetário (clopidogrel) com um anti-inflamatório não esteroidal - AINE (diclofenaco) potencializa intensamente a disfunção hemostática e o risco hemorrágico sistêmico.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta manifestações de sangramento cutaneomucoso (hematomas espontâneos e sangramento gengival), padrão clássico de defeito na hemostasia primária (plaquetas/endotélio). Analisando a lista de fármacos:
- –Metformina, losartana e sinvastatina não interferem diretamente na agregação plaquetária nem têm o sangramento como efeito adverso típico.
- –O clopidogrel inibe a ativação plaquetária dependente de ADP.
- –O diclofenaco inibe a COX-1/COX-2, reduzindo a formação de tromboxano A₂ (TxA₂), o que também compromete a agregação plaquetária, além de somar risco de toxicidade renal e gastrointestinal no idoso.
A soma de dois inibidores da função plaquetária (clopidogrel + diclofenaco) é o gatilho clássico para sangramentos clínicos.
Por que acontece
O clopidogrel bloqueia de forma irreversível os receptores P2Y12 de ADP nas plaquetas, enquanto o diclofenaco bloqueia temporariamente a COX-1 plaquetária, suprimindo o tromboxano A₂. A dupla via de inibição plaquetária reduz criticamente a adesão e agregação primárias, tornando a integridade microvascular vulnerável e manifestando-se como sangramento mucoso e hematomas.
Conduta
A conduta mandatória é a suspensão imediata do diclofenaco e a reavaliação da analgesia para a osteoartrite utilizando alternativas com menor perfil de toxicidade e sem impacto plaquetário relevante (como paracetamol ou medidas não farmacológicas). Segundo as diretrizes de manejo peri-infarto e geriatria (Critérios de Beers/STOPP), AINEs devem ser evitados em idosos com doença cardiovascular estabelecida e insuficiência renal, sobretudo se em uso de antiagregantes.
Como isso cai nas provas
O tema de interações medicamentosas e iatrogenia no idoso foca na identificação de associações perigosas na polifarmácia.
- –Antiagregante + AINE: sangramento cutaneomucoso/digestivo e perda da eficácia cardioprotetora (pelo bloqueio competitivo do sítio da COX).
- –IECA/BRA + Espironolactona + AINE: o "triplo golpe" renal que culmina em injúria renal aguda com hipercalemia — o discriminador aqui é a disfunção renal rápida/oligúria sem manifestação hemorrágica.
Para memorizar
- –Clopidogrel (anti-P2Y12) + Diclofenaco (AINE/anti-COX) = disfunção plaquetária somada e alto risco de sangramento.
- –AINEs estão na lista de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos (Critérios de Beers).
- –Sangramento gengival e hematomas sem trauma apontam para defeito de hemostasia primária.
- –Em idoso cardiopata com osteoartrite, prescrever AINE de rotina é contraindicado.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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