Mulher, 65 anos de idade, procura a UPA com queixa de dispneia e tosse com expectoração amarelada, há três dias. Refere hipertensão arterial sistêmica, em uso de losartana, e tabagismo de 30 anos/maço. Ao exame físico, apresenta saturação de oxigênio de 85%, FR: 22irpm, FC: 100bpm, afebril. Ausculta cardíaca sem alterações e ausculta respiratória com murmúrios vesiculares reduzidos globalmente e sibilos difusos. Extremidades sem edema, com cianose discreta. Com base no caso clínico, indique a conduta imediata mais adequada:
A intubação orotraqueal é invasiva e está indicada apenas em parada respiratória, falha de VNI, instabilidade hemodinâmica refratária ou rebaixamento importante de consciência.
A paciente tem hipoxemia grave (SpO₂ 85%), exigindo oxigenoterapia imediata com alvo controlado (88-92%) e gasometria arterial para avaliar acidose e retenção de CO₂.
Embora o broncodilatador de curta ação seja fundamental na exacerbação, a abordagem imediata da hipoxemia com oxigênio e a estratificação gasométrica têm prioridade em relação à radiografia.
A espirometria é contraindicada na exacerbação aguda, e o corticoide indicado no manejo da crise é o sistêmico (oral ou venoso), não o inalatório.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › DPOC
O que decide a resposta
"Apresenta saturação de oxigênio de 85%" em uma paciente tabagista com piora da dispneia e escarro purulento. O valor de 85% de SpO₂ está criticamente abaixo do alvo terapêutico de 88 a 92% na DPOC agudizada, tornando mandatória a oxigenoterapia imediata controlada associada à gasometria arterial para avaliar hipercapnia e acidose respiratória.
Raciocínio clínico
Temos uma exacerbação de DPOC desencadeada por provável infecção traqueobrônquica (critérios de Anthonisen: piora da dispneia, aumento do volume e purulência do escarro).
A prioridade no atendimento de emergência segue a abordagem do suporte respiratório imediato: corrigir a hipoxemia grave e coletar gasometria arterial para estratificar a gravidade da insuficiência ventilatória (avaliando retenção de CO₂ e pH).
A intubação orotraqueal imediata não se justifica de início porque a paciente não apresenta rebaixamento do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica ou parada respiratória iminente; se houver acidose respiratória (pH < 7,35 com PaCO₂ > 45 mmHg), a primeira escolha é a ventilação não invasiva (VNI). A espirometria nunca deve ser solicitada na fase aguda de uma crise, pois é desconfortável e potencialmente perigosa pelo esforço expiratório máximo exigido.
Por que acontece
A exacerbação infecciosa acentua a inflamação brônquica e o acúmulo de secreção, gerando desbalanço ventilação/perfusão (V/Q) grave e fadiga da musculatura respiratória. A oferta descontrolada de oxigênio pode agravar a hipercapnia por perda da vasoconstrição hipóxica e efeito Haldane, razão pela qual o alvo de saturação deve ser estritamente mantido entre 88 e 92%.
Conduta
Oxigenoterapia em baixo fluxo (cateter nasal ou máscara de Venturi a 24-28%) visando SpO₂ entre 88 e 92% (GOLD 2026). Coletar gasometria arterial imediatamente.
Iniciar broncodilatadores de curta ação inalatórios (beta-2-agonista associado a anticolinérgico, como fenoterol/salbutamol + ipratrópio) em nebulização ou spray com espaçador, corticoide sistêmico (prednisona 40 mg/dia via oral por 5 dias) e antibioticoterapia guiada pela purulência do escarro (como amoxicilina-clavulanato, azitromicina ou levofloxacino por 5 a 7 dias).
Não hiperoxigenar com alvos de SpO₂ ≥ 96%, pelo risco de narcose por CO₂ e parada respiratória por perda do drive hipóxico.
Como isso cai nas provas
- –Alvo de oxigênio na DPOC agudizada vs. na crise de asma: na DPOC o alvo é 88 a 92% (pelo risco de retenção de CO₂), enquanto na asma o alvo é mais alto, com SpO₂ entre 93 e 95%.
- –Indicação de VNI vs. Intubação: a VNI entra com pH < 7,35 e PaCO₂ > 45 mmHg ou fadiga respiratória; a intubação orotraqueal fica reservada para falha da VNI, rebaixamento de consciência (Glasgow < 8-9) ou choque circulatório.
- –Espirometria: exame padrão-ouro para o diagnóstico ambulatorial, mas formalmente contraindicada durante a exacerbação.
Para memorizar
- –Hipoxemia na exacerbação de DPOC: oxigênio imediato com alvo de SpO₂ 88 a 92%
- –Sempre solicitar gasometria arterial para checar retenção de CO₂ e acidose
- –Tríade da exacerbação infecciosa (Anthonisen): aumento da dispneia, volume e purulência do escarro
- –Tratamento da crise: broncodilatadores de curta + corticoide sistêmico (5 dias) + antibiótico (se escarro purulento)
- –Espirometria é contraindicada na exacerbação aguda
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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