O que decide a resposta

O quadro de reexperiência traumática ("lembranças muito vívidas", "pesadelos que relembram o episódio"), esquiva ("não consegue passar pelas áreas onde o assalto ocorreu") e hipervigilância desencadeado por trauma violento há 4 meses fecha o diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT). O tratamento medicamentoso de primeira linha disponível na RENAME/SUS são os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), sendo a fluoxetina a opção correta.

Raciocínio clínico

Nosso paciente vivenciou um evento com risco de vida real (assalto à mão armada). Após um período de latência, desenvolveu a tétrade clássica do TEPT:

• –Intrusão / Reexperiência: flashbacks e pesadelos repetidos.
• –Evitação: não passa pelo local do crime e evita barulhos gatilho.
• –Hiperreatividade / Hipervigilância: taquicardia, sudorese, sobressalto a ruídos altos.
• –Alterações negativas de humor / cognição: retração social e isolamento.

Com sintomas durando > 1 mês (aqui, há 3 meses), descarta-se o Transtorno de Estresse Agudo (que dura entre 3 dias e 1 mês). O Transtorno de Pânico isolado não explica a relação direta e restrita aos gatilhos do trauma ou as memórias intrusivas. O tratamento farmacológico de escolha são os ISRS (como fluoxetina e sertralina), que atuam nos quatro domínios sintomáticos do transtorno.

Por que acontece

O trauma grave gera hiperativação da amígdala e falha no controle inibitório exercido pelo córtex pré-frontal medial e hipocampo, impedindo a extinção natural da memória do medo. A desregulação dos circuitos serotoninérgicos e noradrenérgicos mantém o paciente em estado crônico de alerta autonômico ("luta ou fuga"). Os ISRS modulam essa transmissão e favorecem a neuroplasticidade hipocampal.

Conduta

A primeira linha é a associação de Psicoterapia Focada no Trauma (Terapia Cognitivo-Comportamental) com farmacoterapia de primeira linha baseada em ISRS (como fluoxetina 20 a 60 mg/dia ou sertralina 50 a 200 mg/dia) ou IRSN (venlafaxina), mantidos por no mínimo 12 meses após a remissão dos sintomas (Diretrizes APA e NICE).

O que NÃO fazer: prescrever benzodiazepínicos em monoterapia ou a longo prazo, pois não tratam os sintomas centrais do TEPT, aumentam o risco de dependência e podem piorar o processamento do trauma ao inibir a extinção do medo.

Como isso cai nas provas

O TEPT costuma ser cobrado pelo reconhecimento dos critérios clínicos em vinheta com evento traumático ou pela escolha da droga de primeira linha (ISRS). As confusões mais comuns envolvem:

• –Transtorno de Estresse Agudo: quadro clínico idêntico, mas o discriminador é a duração temporal — o estresse agudo dura entre 3 dias e 1 mês pós-trauma; após 1 mês, consolida-se como TEPT.
• –Transtorno de Pânico: cursa com ataques paroxísticos de ansiedade e medo de morrer, mas os episódios são inesperados/espontâneos, sem relação causal obrigatória com um trauma específico ou revivência de memória.
• –Benzodiazepínicos na conduta: aparecem frequentemente como distrator sedutor para ansiedade aguda, mas são contraindicados como tratamento de base no TEPT.