Homem, 35 anos de idade, motorista de transporte por aplicativo, comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhado da esposa. O paciente vem apresentando episódios frequentes de ansiedade caracterizados como sudorese excessiva, taquicardia, sensação de formigamento em mãos e sensação de morte iminente. Relata que foi vítima de um assalto violento há cerca de quatro meses enquanto trabalhava. Embora no momento do assalto tenha se mantido calmo, assim como no mês subsequente, há três meses tem experimentado os sintomas descritos, além de lembranças muito vívidas do evento. Acorda até 4 vezes por noite com pesadelos que relembram o episódio. Não consegue passar pelas áreas onde o assalto ocorreu e sente os sintomas motivadores da consulta ao ouvir barulhos altos semelhantes a tiros ou sirenes, o que tem dificultado e, até, impedido o trabalho. Nega sintomas anteriores. Nega alcoolismo ou uso de drogas. Tem história familiar de doença mental - prima com depressão. Sua esposa nota, também, que ele está mais retraído e que evita interações sociais. O paciente chegou à UBS em busca de ajuda, afirmando que esses sintomas estão prejudicando, seriamente, sua qualidade de vida e sua capacidade de trabalhar. Indique o elemento específico da história clínica que possibilita o diagnóstico:
Os sintomas de revivência/intrusão (lembranças invasivas e pesadelos com o assalto) constituem o elemento patognomônico que ancora as queixas autonômicas ao trauma prévio, definindo o diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-Traumático.
A história familiar de depressão é um dado inespecífico e atua apenas como fator de vulnerabilidade geral para transtornos mentais, não definindo o diagnóstico de TEPT.
As manifestações autonômicas (sudorese, taquicardia e parestesias) traduzem hiper-reatividade adrenérgica comum a diversas síndromes ansiosas (como pânico ou fobia), não sendo o elemento específico que sela o diagnóstico.
O distúrbio do sono isolado é um sintoma inespecífico presente em depressão, ansiedade generalizada e insônia primária; o que caracteriza o TEPT é o conteúdo de revivência nos pesadelos.
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Comentário
Clínica Médica › Transtornos Mentais › Transtornos de Ansiedade e Relacionados
O que decide a resposta
"Lembranças muito vívidas do evento. Acorda até 4 vezes por noite com pesadelos que relembram o episódio." Os sintomas intrusivos de revivência (pesadelos e memórias vívidas) atrelados a um evento traumático com duração superior a 1 mês (no caso, 3 meses de evolução) fecham o diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT).
Raciocínio clínico
O paciente preenche os 4 domínios nucleares do TEPT segundo o DSM-5 após trauma grave:
- –Sintomas intrusivos/revivência: memórias involuntárias e pesadelos temáticos;
- –Evitação: não passa pelos locais do assalto;
- –Alterações cognitivas e de humor: retraimento e isolamento social;
- –Hiper-reatividade/hipervigilância: taquicardia e ansiedade ao ouvir sons que lembram tiros ou sirenes.
O diagnóstico diferencial inclui Transtorno de Pânico (que não possui relação temática obrigatória com trauma nem revivência intrusiva) e Transtorno de Estresse Agudo (cujos sintomas duram entre 3 dias e 1 mês após o trauma; como nosso paciente tem 3 meses de sintomas, o diagnóstico migra para TEPT).
Por que acontece
A memória traumática não consolidada adequadamente gera hiperexcitabilidade da amígdala e falha no controle inibitório pelo córtex pré-frontal medial e hipocampo. Diante de pistas sensoriais (sons, locais), o cérebro reativa a resposta autonômica simpática de luta ou fuga como se o perigo estivesse ocorrendo novamente no presente.
Conduta
A primeira linha de tratamento combina Terapia Cognitivo-Comportamental focada no trauma e farmacoterapia com Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), como sertralina (50-200 mg/dia) ou paroxetina (20-50 mg/dia), ou venlafaxina (IRSN).
O que NÃO fazer: prescrever benzodiazepínicos isolados de forma prolongada, pois não tratam os sintomas nucleares do TEPT, podem prejudicar a extinção do medo na psicoterapia e aumentam o risco de dependência.
Como isso cai nas provas
O TEPT costuma ser cobrado pelo reconhecimento dos critérios do DSM-5 e pela diferenciação temporal com outros transtornos psiquiátricos.
- –Transtorno de Estresse Agudo (TEA): quadro idêntico em sintomas, mas o discriminador é o tempo de duração, que fica entre 3 dias e 1 mês após o evento; ultrapassou 30 dias, é TEPT.
- –Transtorno de Pânico: cursa com crises súbitas de ansiedade e medo de morrer, mas o discriminador é a ausência de revivência e de evento traumático deflagrador que dite o conteúdo das crises.
Para memorizar
- –Trauma prévio + revivência (flashbacks/pesadelos) + evitação + hiperalerta = TEPT
- –Duração: ≤ 1 mês = Transtorno de Estresse Agudo; > 1 mês = TEPT
- –Tratamento de 1ª linha: TCC focada no trauma + ISRS (sertralina ou paroxetina)
- –Evitar benzodiazepínicos de rotina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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