O que decide a resposta

"Diarreia esverdeada, explosiva, aquosa, fétida, com fezes em grande quantidade e com restos alimentares [...] As crianças pararam de beber leite pois aumentava os sintomas." A presença de restos alimentares, fezes volumosas e explosivas, distensão abdominal e a piora com a ingestão de leite (carboidratos/lactose) caracterizam classicamente uma diarreia por má-absorção (osmótica).

Raciocínio clínico

Estamos diante de um quadro crônico/recidivante (> 6 meses) acometendo múltiplos membros da família no mesmo domicílio periférico.

• –O que afasta a diarreia secretiva? A diarreia secretiva é tipicamente aquosa pura, independe da ingesta alimentar (persiste no jejum) e não costuma cursar com restos alimentares macroscópicos nem piora tão marcante associada especificamente à lactose.
• –O que afasta a diarreia funcional? Critérios de Roma para diarreia funcional exigem ausência de dor/distensão abdominal importante e ausência de esteatorreia ou má-absorção estrutural.
• –O que afasta a diarreia por hipermotilidade? Raramente cursa com má-absorção tão exuberante com lienteria (restos alimentares) e intolerância secundária à lactose.

O acometimento familiar em área sem saneamento pleno, com fezes explosivas e má-absorção secundária de lactose, aponta fortemente para parasitose intestinal crônica (como a Giardia lamblia), cujo mecanismo central é a má-absorção.

Por que acontece

Substâncias osmoticamente ativas não absorvidas (como a lactose não digerida e gorduras) permanecem no lúmen intestinal, atraindo água por gradiente osmótico. As bactérias colônicas fermentam esses carboidratos residuais, produzindo ácidos graxos de cadeia curta, gás hidrogênio e dióxido de carbono, gerando distensão abdominal, fezes ácidas/explosivas e gases fétidos.

Conduta

A investigação padrão inclui exame parasitológico de fezes (EPF) em 3 amostras em dias alternados para pesquisa de cistos/trofozoítos de Giardia lamblia e outros parasitas, além de dosagem de substâncias redutoras nas fezes ou pH fecal se necessário. Confirmada ou altamente suspeita a giardíase, o tratamento de escolha é Metronidazol (15 a 20 mg/kg/dia divididos em 3 doses por 5 a 7 dias) ou Tinidazol (50 mg/kg em dose única, máximo de 2 g) para os membros sintomáticos e contactantes íntimos, além de orientação para fervura da água de consumo. Não se deve prescrever loperamida ou outros antimotilidade para crianças.

Como isso cai nas provas

Os mecanismos fisiopatológicos de diarreia aparecem com frequência em questões conceituais ou aplicadas a casos clínicos. As principais confusões com seus discriminadores:

• –Diarreia osmótica/má-absorção vs. Diarreia secretiva: a diarreia osmótica cessa com o jejum e apresenta gap osmótico fecal elevado (> 100 mOsm/kg), enquanto a secretiva persiste no jejum com grande volume de sódio e água (gap osmótico < 50 mOsm/kg, como na cólera ou VIPoma).
• –Intolerância transitória à lactose vs. Alergia à proteína do leite de vaca (APLV): a intolerância dá distensão gasosa e fezes explosivas ácidas (mecanismo osmótico); a APLV é imunomediada e manifesta-se tipicamente com sangue/muco nas fezes (colite alérgica) no primeiro ano de vida.