O que decide a resposta

"Diarreia esverdeada, explosiva, aquosa, fétida, com fezes em grande quantidade e com restos alimentares; sem febre, sendo esses episódios repetidos nos últimos seis meses" associada a "pararam de beber leite pois aumentava os sintomas" em múltiplos membros da família. Esse quadro de má absorção crônica/recorrente com intolerância secundária à lactose e acometimento domiciliar fecha o diagnóstico clínico de giardíase.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um quadro de diarreia persistente/recorrente com padrão alto (fezes volumosas, lientéricas, com restos alimentares e esteatorreia) e disabsortivo, acompanhado de flatulência, cólicas e distensão abdominal.

O que mais poderia ser?

• –Diarreia aguda viral (Rotavírus): eliminada pela duração de 6 meses; viroses têm curso autolimitado de 3 a 7 dias e costumam cursar com febre e vômitos no início.
• –Ascaridíase: a infecção por Ascaris lumbricoides habitualmente é assintomática ou cursa com dor abdominal vaga, desnutrição ou quadros obstrutivos (suboclusão intestinal) e respiratórios (síndrome de Löffler), não produzindo síndrome má-absortiva explosiva familiar.
• –Doença celíaca: causa síndrome de má absorção crônica idêntica, mas trata-se de enteropatia autoimune ligada ao glúten, não surgindo simultaneamente como surto em múltiplos membros da família (mãe e dois filhos) que residem em periferia sem saneamento.

Por que acontece

Os trofozoítos de Giardia lamblia aderem ao epitélio do duodeno e jejuno pelo disco suctorial ventral, acarretando atrofia vilositária focal e lesão da borda em escova dos enterócitos. Isso provoca deficiência secundária de dissacaridases (notadamente a lactase) e má absorção de gorduras, resultando em fermentação bacteriana no cólon, produção de gases e diarreia osmótica explosiva piorada pela ingestão de leite.

Conduta

O diagnóstico confirmatório é feito pelo exame parasitológico de fezes (EPF) em 3 amostras colhidas em dias alternados (pela eliminação intermitente de cistos) ou pesquisa de antígeno fecal por ELISA. O tratamento medicamentoso de escolha para a família envolve Metronidazol (15 a 20 mg/kg/dia divididos em 3 doses por 5 a 7 dias), Tinidazol (50 mg/kg em dose única, máximo de 2 g) ou Nitazoxanida (100 mg 12/12h para 1 a 3 anos; 200 mg 12/12h para 4 a 11 anos, por 3 dias). Recomenda-se suspensão transitória de leite de vaca com lactose e reforço nas medidas de higiene e consumo de água tratada/fervida. O que NÃO fazer: prescrever antibióticos empíricos para enterite invasiva (como quinolonas ou ceftriaxona), pois o quadro não tem características de diarreia inflamatória (ausência de febre, fezes sem sangue ou pus).

Como isso cai nas provas

A giardíase aparece frequentemente associada à síndrome má-absortiva crônica e à intolerância à lactose. Os principais diferenciais explorados são:

• –Doença Celíaca: o discriminador é a epidemiologia e a etiologia — a doença celíaca é autoimune (anti-tTG IgA positivo), ligada ao consumo de glúten e não acomete simultaneamente múltiplos familiares como surto infeccioso agudo/subagudo.
• –Gastroenterite viral por Rotavírus: o discriminador é a temporalidade (curso agudo ≤ 7-14 dias versus episódios repetidos por 6 meses) e a presença frequente de vômitos e febre.
• –Amebíase (Entamoeba histolytica): o discriminador é a apresentação clínica — amebíase causa colite invasiva com disenteria (fezes de pequeno volume com sangue, muco e tenesmo), enquanto a giardíase é diarreia alta, aquosa/gordurosa, sem sangue.