O que decide a resposta

"Tiveram uma relação sexual há 2 dias e utilizaram preservativo, porém perceberam que a camisinha havia estourado durante o ato sexual." O acidente de barreira ocorreu há 48 horas, período que está plenamente dentro da janela de eficácia de 72 horas do levonorgestrel oral.

A presença de hipertensão arterial bem controlada não contraindica a contracepção de emergência com progestágeno isolado, classificada como categoria 1 pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Raciocínio clínico

Estamos diante de um coito desprotegido em período fértil com risco real de gravidez indesejada. A tomada de decisão precisa ser imediata: adiar a conduta ("aguardar a menstruação") significa perder a janela biológica para evitar a gestação.

O levonorgestrel em dose única de 1,5 mg é o regime padrão para contracepção de emergência hormonal. Ele mantém alta eficácia contraceptiva nas primeiras 72 horas pós-coito, com benefício documentado até 120 horas (embora com eficácia progressivamente menor após o terceiro dia).

A comorbidade relatada (hipertensão arterial) restringe o início rotineiro de contraceptivos hormonais combinados (categoria 3 da OMS para hipertensas), mas a contracepção de emergência com levonorgestrel não oferece risco cardiovascular significativo por se tratar de dose única de progestágeno, não havendo contraindicação médica ao seu uso.

Por que acontece

O levonorgestrel em dose de emergência bloqueia ou retarda o pico do hormônio luteinizante (LH), impedindo o desenvolvimento folicular final e a liberação do óvulo.

Ele atua antes que a ovulação ocorra; caso a fertilização e a nidação já tenham se completado, o fármaco não interrompe a gestação nem tem efeito teratogênico.

Conduta

Prescrever levonorgestrel 1,5 mg via oral em dose única imediatamente, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da OMS (Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use).

O DIU de cobre inserido em até 5 dias (120 horas) pós-coito é o método de emergência mais eficaz existente e já funcionaria como método contraceptivo contínuo de longo prazo, mas entre as opções orais ofertadas, o levonorgestrel isolado é a escolha correta.

Não prescrever contraceptivo hormonal combinado para início imediato nesta paciente sem controle e planejamento, e nunca orientar espera passiva do fluxo menstrual após coito desprotegido recente.

Como isso cai nas provas

• –Janela de oportunidade do levonorgestrel vs. alegação de ineficácia: a pílula de levonorgestrel é indicada preferencialmente em até 72 horas (3 dias), e não apenas no "dia seguinte" imediato (24 h).
• –Contraindicações de rotina vs. contracepção de emergência: comorbidades que restringem o uso diário de estrogênio (como hipertensão arterial, enxaqueca com aura ou tabagismo > 35 anos) não contraindicam o levonorgestrel de emergência em dose única (OMS Categoria 1).
• –Método de Yuzpe vs. levonorgestrel isolado: o método de Yuzpe (combinação de etinilestradiol com levonorgestrel) apresenta menor eficácia e significativamente mais náuseas e vômitos do que o levonorgestrel 1,5 mg isolado.